女子牙龈出血，以为肝硬化，直到月经量增多小腿瘀斑病因才明了

33岁女性患者，姓胡。

胡女士最近身体不大舒服，起初是莫名其妙的鼻子出血，但出血不多，简单处理下就停止了，估计可能跟天气干燥有关，天气干燥会导致鼻腔粘膜血管容易破裂，只要稍微擤鼻涕就会搞到出血。

后来刷牙也有点出血，感觉轻微触碰到牙龈就会出血。

这让胡女士很紧张。

因为她想起了自己的外公，外公去世前也是牙龈出血厉害，一刷牙或者一吃苹果就满嘴都是血，后来才知道，那是乙肝肝硬化，而且是晚期肝硬化了，肝脏失去了基本功能，没办法制造凝血物质，所以人体特别容易出血。再加上外公常年酗酒，得不到及时治疗，60岁出头就与世长辞了。

胡女士记得自己以前做过乙肝两对半，好像是有阳性的，具体哪个阳性她也记不清，于是赶紧再去社区医院化验两对半和肝功能，结果显示肝功能是正常的，乙肝两对半提示是个大三阳携带者，医生说暂时不需要治疗，牙龈出血跟这个没关系。

胡女士不放心，再三要求做了腹部B超，一定要亲眼看到肝脏没问题，没有肝硬化、没有肝癌才放心。社区医生哑然失笑，只好给开了单。

结果正如医生所料，腹部B超看起来一切如常。

胡女士更害怕了，如果不是肝脏的原因，那会是什么呢？她查过百度了，说牙龈出血可能是血液疾病的表现，比如白血病、再生障碍性贫血等等。这些她平时看电视才会见到的疾病，哪一个都不简单，哪一个都足以让她的生活发生爆炸。

医生却轻描淡写，说大概是要去看看牙科，是不是牙齿的问题，很多患者有牙龈结石而不知，有慢性牙龈炎，这很容易导致牙龈出血的，啃个苹果都会出血。 别胡思乱想，自己吓自己真的会吓死人的。

胡女士的紧张，医生的淡定，形成鲜明对比。

或许是自己绷得太紧了，胡女士安慰自己，流鼻血跟牙龈出血不一定有关系，正如医生所说，流鼻血可能是天气干燥所致，牙龈出血可能真的跟自己牙齿有问题，自己特别爱吃零食，有时候晚上睡觉也不刷牙，以前吃苹果偶尔也会出血。

还没等胡女士彻底放松，新的问题又来了，而且来得更加凶猛。

这两天月经来了，但是月经量比平时要大很多，没多久就要换一条卫生巾，而且没有任何要停止的意思。

胡女士害怕了。

刚从厕所出来，人就犯晕了，一个踉跄没站稳，就摔倒在地上。

幸亏胡女士是跟自己父母一起住，父母听到了声响，赶紧跑过来，看到倒在地上的女儿昏迷不醒，吓得三魂不见七魄，尤其是看到女儿下体血流不止，更加是惊慌失措。

慌乱中叫了120。

路上胡女士已经逐渐清醒，医生也评估了病情，也给输上了液体。

到了急诊室，是我们大家熟悉的老马医生值班。胡女士被紧急推入了抢救室，几个护士手脚麻利地接上了心电监护仪。

听说是患者月经量过多而晕倒在地，老马心里就紧绷着一根弦了。这个阴道出血，到底是正常的月经，还是异常的出血呢，不能看到刚好是在月经期间就一定是月经出血了。

流产、宫外孕、宫颈癌等等都会导致阴道出血的。老马虽然不是妇科医生，但对常见的妇科急症还是有个大致的了解。

刚好患者有尿，得马上做尿妊娠试验，这没什么好说的，一个育龄妇女，不明原因阴道出血，必做的检查。老马也问了患者2次，一次在有家属陪着的时候问，另一次是没有家属在的时候问，有没有男朋友，有没有性生活。

胡女士都说没有。

老马起初不大相信，所以尿妊娠试验要做，并且跟胡女士强调，不据实禀告病史情况，可能造成误诊，乃至出人命的。胡女士最后也有点不耐烦了，嘀咕着说，我一个大龄单身女青年，没有男朋友没有性生活也不是什么光彩的事，我何苦骗你呢医生。

老马一时语塞，这道理的确是通的。不管如何，等结果见真章吧。

抽了血。

检验科动作也快，很快结果就出来了。尿妊娠试验是阴性的。这说明患者尿液里面没有HCG这个激素，直白地说，患者没有怀孕。不是流产不是宫外孕等导致的阴道出血。妇科医生也下来看了，简单评估后，认为不像是妇科疾病，但最好是进一步做个妇科B超，排除子宫附件的问题。

胡女士这时候才想起来要告诉医生，这几天鼻子有出血，刷牙也有出血，不会跟这个有关吧？

这句话让老马大感意外。

老马瞬间想起来什么，把胡女士裤腿卷了起来，问这个小腿的瘀斑怎么来的，什么时候受的伤。

病人一进入抢救室，老马就给她做了体格检查，发现左侧小腿这里有个条形瘀斑，大概3x10cm大小。起初心里还犯嘀咕，不知道原因。

胡女士说应该是上厕所出来后晕倒摔在地上，小腿磕碰到凳子磕伤了。

这时候规培医生拿着抽血报告过来，神色凝重，说马老师，患者的血小板很低哦，只有10x10E9/L。

果然如此。

这跟老马意料中的一样。

患者不明原因阴道出这么大量的血，除了考虑妇科疾病，还要警惕凝血系统疾病。妇科疾病是局部的，而凝血系统疾病则是全身性的，可以解释患者的鼻腔、口腔出血，也能解释阴道出血、小腿的瘀斑。

凝血指标怎么样，正常么。老马边问边接过报告。

都是正常的，就是血小板计数很低。正常血小板计数起码150以上，而眼前这个病人只有10，这差距太大了。血小板是凝血的关键环节，就好像我们筑墙一样，需要水泥、沙子、砖头，这个血小板就类似沙子的角色，凝血酶类似水泥，红细胞类似砖头，缺一不可。

没有沙子，墙起不来，即便勉强起来了也不牢固，风吹可破。病人现在血小板这么低，难怪会到处有出血了。

病因总算找到了。老马暂时松了一口气，起码不是宫外孕那些麻烦的妇科病。

胡女士父母听说女儿血小板很低，又见到规培医生眉头紧皱，知道不是什么好事情，追问老马应该怎么办，有没有生命危险。

老马说当务之急，是先想办法把血小板计数提上来，先输注血小板再说。至于为什么会有这么低的血小板，背后是什么疾病，暂时我也不知道，这个要交给血液内科的医生去处理了。

安抚了家属，老马联系血库，要准备同型血小板，患者血小板计数太低了，万一搞出个脑出血，或者其他脏器的出血，那就玩完了。皮肤出血阴道出血还不至于死人，但脑出血可能就真的一命呜呼了，所以，尽快拿到血小板至关重要。

然后联系了血液内科，让血液内科医生下来会诊，准备把胡女士收入住院。

规培医生私底下问老马，会不会是特发性血小板减少性紫癜？这个病患者会有血小板减少，然后有各种出血表现，鼻出血、牙龈出血、皮肤出血、月经量过多都会有。

老马说有这个可能性，但咱们急诊要考虑的东西比专科医生多得多，你去血液内科轮转过了，见过这个病，所以首先想到这个病那是正常的，但你还是要考虑到其他可能性啊，比如脾功能亢进也会吞噬血小板啊，继而也会导致各种出血；还有白血病，或者系统性红斑狼疮，都可能导致类似表现的，我还见过有人吃了药导致严重血小板下降进而全身出血差点死掉的。

规培医生似懂非懂的点头，姜还是老的辣。

但是先请血液内科会诊那是肯定没错的，让他们过来评估评估，又有助于缓解我们的压力。老马似笑非笑。

在急诊科稳住了胡女士的生命体征，最终收入了血液内科住院。

医生打了诊断：血小板减少？

血小板减少的病因太多了，要完善相关检查才能明确到底是什么原因所致。血液内科医生告诉家属。

入院后复查了血常规，血小板还是很低，当时血小板制剂还没输上。血红蛋白也是偏低，估计是阴道较大量出血有关。

检查发现血小板计数虽然是少了，但是血小板平均体积是增大的，而且血小板功能还是正常的。换句话说，士兵的战斗力没有下降，只是人数不够而已。

为什么人数不够呢？（为什么血小板会减少呢？）

医生进一步给胡女士做了骨髓检查。要知道，所有的血细胞，包括红细胞、血小板、白细胞等等都是来源于骨髓，外周血出现了问题，往往要从骨髓里面找原因。就好像地方官员出了问题，很多都要从中央朝廷这里开始追查，因为很多地方官员都是朝廷派出去的。

骨髓检查做完了，发现骨髓巨核细胞数量轻度增加了，但是巨核细胞发育不好，体积小。巨核细胞是什么？简单地说，巨核细胞就是孕育血小板的细胞，血小板来源于巨核细胞，现在外头血小板计数减少了，巨核细胞得相应增加以便能制造更多血小板，可惜的是，巨核细胞光增加了数量，质量没跟上去，依然没有能够产出足够的血小板。

医生还给胡女士完善了其他检查，筛查了常见的几种导致血小板减少的疾病，都不支持治疗。最终给出诊断是ITP。

ITP，原发性免疫性血小板减少症。

换句话说，胡女士血液里面血小板计数减少是因为她身体里面产生了很多乱七八糟的抗体，这些抗体不去对付细菌病毒，而是误杀了自己人，把自己的血小板给干掉了。你生产多少血小板，它就拿起机关枪突突突一阵乱扫，血小板尸横遍野。

这就是胡女士血小板减少的真相。

所以胡女士的血小板仅仅是数量减少，功能并没有受到影响。

这病能治么？胡女士及父母都很关心，期盼医生能给出积极治疗方案。

医生说，但凡跟免疫相关的疾病，就没有几个能治好的。你这个病也是免疫紊乱引起的，目前没有办法治愈，只能说控制病情，控制出血，减少血小板破坏。

就是说，没办法治愈？长期带病？胡女士一下子懵了。

父母私底下也跟医生求证，女儿还年轻，还没嫁人，这个病真没办法治么？太可怜了。

医生不以为然，说治不好的病大把了，你这个ITP（原发性免疫性血小板减少症）也不是绝症，一般死不了人，就是麻烦一些，而且也不是没得治，只是说治不好而已，平时好好控制还是可以的。

如果你血小板计数能有50以上，一般都不会有明显出血的，甚至可以不用治疗的。但现在血小板计数太低了，必须要上激素了。医生跟胡女士说。

胡女士自己也查过相关治疗了，知道这个病跟免疫有关，而一旦涉及到免疫的疾病，治疗就少不了糖皮质激素，糖皮质激素（简称激素）效果很好，而且是一线用药，但这个药有很多副作用啊，最让胡女士担心的就是吃了会变胖，有人反应吃药几个月胖了20斤，这是胡女士承受不住的。

但医生也说了，是命重要呢，还是瘦重要。

这话无可反驳。

当然是命重要。

而且不是所有人都会有明显不良反应的，看个人情况吧。

最开始用的激素是泼尼松片，一片5mg，胡女士要用10片一天。看着手心里捧着的一把药，既心酸又无奈。

用了一个星期后，复查血小板计数较前显著提升，再用1周，血小板计数已经接近正常。医生说，这属于效果非常明显的了，立竿见影。有部分人即便用了一个月也不见好转，那些就麻烦一些，甚至要考虑切掉脾脏的，因为脾脏会捕杀很多血小板，切掉它就能缓解燃眉之急。

激素果然是最强大的免疫抑制剂。

但激素也果然还是给胡女士造成了困扰，胖了。

1个月过后，胡女士的泼尼松量已经减到3片/天，但照镜子还是能看到脸明显变肿了，圆了。瓜子脸变成了鹅蛋脸，这对于一个爱美的女孩子来说，几乎是不能接受的。

医生进一步把泼尼松剂量改成2片/天。

并且说，如果继续好转，再过2个月，可以考虑停药。停药后有一部分人会持续稳定，但也有很多人会复发，如果复发了，到时候再考虑重新用回激素。如果激素都不行了，还会有其他一些治疗方案，都可以考虑。

胡女士看了同病房的一个女孩子，差不多年纪，激素量一直降不下来，甚至要考虑动刀子切掉脾脏的地步，就突然间觉得自己很幸运，再看自己的圆脸也不觉得丑了。

这次上天对胡女士眷顾了，2个月后，顺利把激素停掉。

观察半年，血小板计数虽然没有升到正常，但都是有80左右浮动，并且没有再出现口腔出血、鼻出血、皮肤黏膜出血、月经量增多等情况，胡女士终于放松了一些。尤其是月经情况，由于有过上次的经历，每次来月经都胆战心惊，幸运的是都平安度过。只要血小板计数没有很低，就不会有明显出血。

祝胡女士未来能够继续顺利，也希望她的病情不要复发。

科普小课堂：

1、牙龈出血、鼻腔出血意味着什么问题？

太多问题了，最简单的就是文中一开始解释的，可能是天气干燥引起的鼻出血，和牙龈炎导致的牙龈出血。但也有可能是全身性疾病，比如凝血系统出了问题，血小板减少等等。如果偶尔一次牙龈出血、鼻出血那就不用紧张，如果持续了时间比较长，就一定要去医院就诊。

2、月经量过多会是什么问题？

这个可能是妇科问题居多，需要看妇科医生。但也有可能是全身性凝血功能异常或者血小板减少导致，所以看医生的时候都会常规抽血化验，你不抽血是没办法预估血小板计数和凝血酶水平的。

3、面对没办法治愈的疾病，怎么办？

没办法治愈的疾病很多，很多人都需要带病生存的。不要觉得一定要根治一个病才算是可以治疗，比如乙肝、糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺和这里提到的ITP都是不能治愈的，但只要通过合理的治疗，多数患者是可以控制病情的，过了自己心里这关，与疾病长期和谐相处，才是正道。否则一味地追求根治，病急乱投医，会让很多不法分子趁虚而入，掏空你的钱袋子。

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