病例分享：复发性卵巢癌的二线、三线治疗

63岁的女性，出现饱腹感和腹部不适。经阴道超声检查显示左侧卵巢肿块。胸部/腹部/骨盆CT证实左附件4.4 cm肿块伴主动脉旁淋巴结受累和腹水。腹腔穿刺细胞学检查证实了低分化上皮性卵巢癌。CA-125，370 U /ml。生殖细胞分子测试：HRD +，BRCA1 / 2-。临床诊断：IIIC期，低分化上皮性卵巢癌。

患者接受了全子宫加双附件切除，淋巴结清扫，达到完全性切除（R0）。术后给予紫杉醇/卡铂每3周一次，共6个周期；CA-125下降，疗效评价PR，之后随访。停药后7个月随访影像显示疾病进展，再次给予紫杉醇/卡铂+贝伐单抗治疗，6个周期。在14个月时，CA-125有所增加，换用顺铂/吉西他滨化疗，疗效评价为PR，后用尼拉帕利维持治疗。

患者治疗讨论

该患者进行了R0切除，对铂敏感，对初始治疗仅部分有反应，这表明出现了一些问题，因为大约80％的患者会有完全反应。对于这个患者，在一线治疗后就应该给予尼拉帕利维持则更好，我们知道HRD阳性的患者可以从PARP抑制剂一线维持中受益。在这一点上，我们可以大大延长该患者人群的无进展生存期。

为了治疗对铂敏感的卵巢癌，通常我们会再次挑战以铂类为基础的化疗，并加入贝伐单抗。在复发的情况下，患者的预后与无铂间隔时间有关，目前设定为6个月。如果患者在接受铂治疗后在更短的时间复发，则其无病间隔时间将随后缩短。如果在接受铂类治疗后有更长的无进展间隔，则其预后可能会更好，并且在随后的治疗方案或整体治疗中，他们的无进展生存率会更高。在复发性环境中，当患者患有铂类敏感疾病时，接受铂类治疗后，总体预期生存期约为10年。该患者仍被认为对铂敏感。当然，在耐铂的情况下，我们知道预后并不理想。

FDA批准尼拉帕利用于治疗对既往含铂化合物有完全或部分反应的复发性上皮性卵巢癌患者，与BRCA或HRD状态无关。一些研究将尼拉帕利维持长达2年，或3年。我认为，到那时，如果患者没有疾病证据，则可以中断。现在，有了结合了PARP抑制剂奥拉帕尼和贝伐单抗的PAOLA试验的结果，我们确实看到了无进展生存率的提高。由于她是具有高风险特征的人，具有部分反应并且在治疗完成后可能会残留一些疾病，尤其是在HRD阳性的情况下，因此将她进行类似于PAOLA的试验也是合理的，即贝伐单抗和奥拉帕尼合用。

卵巢癌的二线、三线治疗选择

当我们谈论该患者的二线和三线治疗方案时，确定在二线治疗方案中使用哪种药物取决于铂的敏感性。对于大多数对铂敏感的患者，我们将铂类药物与另一种细胞毒性治疗联合使用。就像本例患者一样，我们通常会再次试用紫杉醇。

我们可以使用吉西他滨，当然可以将其与顺铂或卡铂联合使用。在这种情况下，她接受了顺铂治疗。我们经常使用脂质体阿霉素。在这些方案之间，无进展生存期并没有真正的区别。

对于二线治疗，决定用铂类药物再次挑战的决定取决于他们是否对铂敏感。对于对铂敏感的患者，我们将铂与3种药物中的1种结合使用，例如脂质体阿霉素，吉西他滨或紫杉醇。回顾性研究和前瞻性研究均显示无进展生存期无显著差异。当然，我们要考虑的是毒性。例如，如果某人曾经使用紫杉醇，并且有明显的神经毒性，那就不要使用紫杉醇。关于脂质体阿霉素和吉西他滨的好处是它们不会引起脱发，这对女性很重要。

对于三线治疗，如果患者仍然对铂敏感，那么我们将再次使用铂类药物，并将其与过去从未接受过的其他药物之一联合使用。但是，到那时，许多患者已发展出铂耐药性疾病，这当然被定义为在后一种含铂治疗方案完成后的6个月内疾病复发。在那种情况下，我们倾向于不使用联合疗法，因为我们知道联合疗法会增加毒性，而且不幸的是，在疗效方面不会增加太多益处。我们选择单药，如脂质体阿霉素；托泊替康，或每周用紫杉醇。

卵巢癌治疗的未来

坦率地说，在卵巢癌中进行免疫治疗，尤其是使用PD-1和PD-L1抑制剂进行免疫治疗时，令人有些失望。但PARP抑制剂给我们作为医生和我们的患者带来了巨大希望。我们正在延长无进展生存期，我们甚至可以治愈一些处于一线的患者。未来的研究将探讨我们如何进一步开发这些PARP抑制剂。如何将它们与其他治疗方法结合使用。另外诸如抗体偶联药物或其他靶向疗法也具有很大的前景，并且试验还在进行中。