新时代医保 心连心服务

陆丰市金厢镇的林女士身患重病，2021年住院12次，医疗总费用将近27万元。前期虽获得基本医疗保险报销13.57万元、大病补充医疗保险报销6.13万元，但仍给林女士的家庭带来了不少经济压力。此时，村里的重大疾病巡访医保服务网格员巡访她家，讲解并告知她符合汕尾市的支出型医疗救助政策。目前，林女士在镇村干部协助下申请了最低生活保障，并落实医疗救助“一站式”结算。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，在保障和改善民生中起到关键支撑作用。近年来，汕尾市医保局坚持守正创新，积极推进全民依法参保，全面落实医保惠民政策，发出了一笔笔民生红利，群众获得更多实惠和便利，持续增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。

●撰文：莫凡 冯佳得

增进福祉

构建多层次医疗保障体系

针对像林女士这样亟须医疗救助的群众，今年11月，汕尾市医保局建立了重大疾病巡访医保服务工作机制。依托国家医疗保障信息平台，每月从系统中筛查出2020年至今医疗费用支出5万元以上（含5万元）但还未享受医疗救助待遇的参保人信息，并推送至汕尾“民情地图”平台。经信息匹配后，由网格员逐一上门巡访核查，经初步判断符合医疗救助条件的，主动告知患者医疗救助政策和申请流程，并提供帮办代办服务。

在汕尾市人民医院，笔者了解到市民陈女士的宝宝因患有先天性心脏病需要住院治疗。“一开始以为宝宝没有户籍无法参保，只能自己垫付医疗费，压力很大。后来医生告诉我新生儿可预先登记参加医疗保险，出院就可以结算报销医疗费，顿时松了一口气。”在医院医保服务站，陈女士花了不到10分钟便办好了参保登记手续，并通过“粤税通”完成了线上缴费。

截至12月13日，汕尾市共有1226名新生儿预缴城乡医疗保险，申请新生儿医保报销543人次，报销比例达73%。据了解，这是汕尾市医保局在全省率先推出的新生儿预参保缴费服务。

汕尾市医保局按照“保基本”、着重“保大病”、综合“保托底”的工作思路，形成了以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、商业补充保险共同发展的医疗保障制度体系，建设更加完善的多层次医疗保障体系，积极回应进入新发展阶段群众对健康的更高追求。

近年来，汕尾不断提高医疗保障民生工程惠民水平。城镇职工、城乡居民住院报销比例分别提高了5%和10%，城乡居民大病保险起付线降低至1万元、支付比例达60%以上。今年1月，汕尾市医保局指导启动普惠型商业补充医疗保险“善美保”，最高保障达到330万元，无缝对接基本医疗保险政策，缓解了人民群众“看病贵”的问题。

便民惠民

实现医疗救助“一站式”结算

汕尾市医保局通过完善医保制度，为广大群众提供了最坚实的保障，其中包括针对新冠疫情实施的综合保障。截至今年6月底，按照广东省统一部署，汕尾市将新冠疫苗接种费用3.62亿元预算到省级社保基金财政专户，为疫情防控取得阶段性胜利提供了资金保障。及时降低职工医保费率，为企业减负7227万元，为疫情防控工作贡献了医保力量。

在疫情防控阻击战中，党员干部冲锋在前、迎难而上，让党旗在抗疫一线高高飘扬。汕尾市医疗保障局荣获“汕尾市抗击新冠肺炎疫情先进集体”，1人荣获“国家医保局医保系统抗疫先进个人”。

医保扶贫工作是脱贫攻坚“两不愁三保障”的重要一环。为此，汕尾市医保局始终将医保扶贫工作作为首要政治任务扛在肩上，坚持以党建为抓手，进一步健全防止返贫监测和帮扶机制，积极落实相关政策措施，扎实推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴的有效衔接，确保医保惠民政策落地见效，以务实举措擦亮汕尾百姓的幸福底色，确保在实现共同富裕道路上不漏一户、不落一人。

汕尾对困难人员的医疗救助实现“一站式”结算，救助对象无需申请、无需垫付资金、无需住院押金，便可享受就医救助，实现“零跑腿”。秉持兜底原则，汕尾城乡困难人员救助比例达100%，二次医疗救助按人群设置不同救助比例，对特困人员给予100%救助，对其他救助对象实行阶梯式救助，合理提高医疗费用救助比例，保障水平得以提升。据统计，近两年来，汕尾医疗救助资金达5.6亿元，资助困难群众参加城乡基本医疗保险43.9万人次，帮助困难家庭减轻医疗费用4.5亿元。

创新机制

首个上线国家医保信息平台

今年7月，汕尾在全省率先推行医保定点零售药店常规药品价格定期监测和信息发布工作，引导市场合理定价，有效降低药品价格，切实让人民群众享受到医疗保障制度改革的成果。

“除了定期采集药品价格外，还需要合理选择发布对象，方便群众选择购药。”相关负责人介绍，汕尾市医疗保障局在全市选取18家医保定点零售药店和品牌连锁药店公司作为常规药品价格定期监测、发布的对象。每月定期通过汕尾市医保局官方网站、官方微信公众号等渠道对外公布药品价格信息，引导药店公平竞争、合理调价。

汕尾市医保局聚焦管理创新，深入推进医保重点领域改革，大力撬动“五医”联动改革，主动答好新时代医疗保障改革答卷。作为广东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革试点，汕尾稳步推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，促进医疗资源合理配置；构建“1+1+N”管理制度模式，提高医保精细化管理水平；通过带量采购压实药价虚高水分，降低药品采购价格，为老百姓节省“买药钱”。

2020年11月1日，汕尾成功上线国家医保信息平台，成为全国首个上线该平台的地级市。仅用了短短3个月的时间，为汕尾人民提供了统一、高效、兼容、便捷、安全的医保服务，为其他地市的上线提供了可复制、可推广的汕尾经验。为此，国家医保局先后两次到汕尾调研，省内外多个地市医保部门到汕尾市开展学习交流工作。

“改革民生没有终点，只有连续不断的新起点。”汕尾市医保局局长吴城鑫说，2021年是“十四五”开局之年，是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步之年，也是汕尾市医保局成立的第3个年头。汕尾市医疗保障系统正以全面深化医疗保障制度改革为核心，加快完善医疗保障制度体系建设，全面夯实医保公共管理服务基础，推动实现医疗保障事业高质量发展，用一张优秀的“医保答卷”，为汕尾建设成为沿海经济带靓丽明珠作出贡献。

【成绩单】

2019年以来，对全市定点医药机构进行全覆盖检查，处理违法违规定点医药机构66家次，暂停11家定点零售药店服务协议，累计追回医保基金6095.69万元

截至2021年11月底，完成国家五批药品集中采购任务共2900.87万元，累计节省5355.78万元，涉及药品218个品种；推进药品跨区域联合集中采购，全市70家医疗机构在深圳平台参与采购金额25694万元，64家医疗机构在广州参与采购金额46019.88万元

实现医保高频服务事项上线“粤医保”46项、“粤省事”32项、“善美村居”19项、政务一体机36项、省政务服务网业务在线申办45项，“全市通办”33项、“跨省通办、省内通办”18项

上线国家医保信息平台，覆盖近300万参保人、94家定点医疗机构和250家定点零售药店，收集解决系统问题800多个，门诊结算0.7秒、住院结算仅1秒，性能达到旧系统的4至5倍

创建全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，3个多月来，全市办理认定糖尿病、高血压特定门诊资格分别从原来的3390人、3152人增加到23322人、44319人，分别增长6.9倍、14倍

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