新辅助治疗，手术前就可能让肿瘤细胞完全消失？

（一）

最近有个好朋友得了乳腺癌，本来已经决定要全切，后来我和几位医生都建议先做“新辅助治疗”。她听了我们的话，结果做了几个疗程，肿瘤就完全消失了，后来成功做了保乳手术。临床数据显示，这种情况下，患者生存期不受影响，生活质量更是大大提高。

通过这件事，我才意识到“新辅助治疗”对很多中国患者是很新的事儿，今天就和大家聊聊这个概念。

相对欧美发达国家，中国使用新辅助治疗的比例相当低。

举一个例子，对于HER2阳性的乳腺癌，欧美发达国家约60%患者会接受新辅助治疗，而据调查中国只有不到20%。

什么是新辅助治疗？

简单来说，新辅助治疗是指主要治疗手段（比如手术）之前做的一种治疗。

根据不同的肿瘤类型，新辅助治疗手段可能是化疗，内分泌药物，靶向药物，免疫药物，甚至是放疗。

新辅助治疗并不适用于所有患者，在欧美，最常使用新辅助治疗的癌种，包括了乳腺癌、膀胱癌、肺癌、结直肠癌、脑瘤等。

为什么要用新辅助治疗呢？

整体而言，目的是使肿瘤缩小，杀灭看不见的转移细胞，提高整体治疗效果。对于不同的患者，使用新辅助治疗主要目的有所不同。

· 让本来不能手术的患者能够手术。通过新辅助治疗让肿瘤降期，使不能手术的肿瘤转化为可手术的；

· 让本来需要全切的患者保住器官。通过新辅助治疗让肿瘤缩小，手术可能变得更容易。比如将需要全切的乳腺癌转化为可保乳的情况，提高外科手术效果和患者生活质量；

· 了解患者肿瘤对什么药物敏感。通过新辅助治疗，可以评估肿瘤对某些药物是否会响应，为手术后进一步治疗提供依据。

（二）

如果新辅助有用，那为什么相对欧美，中国比较少用呢？这个原因是多种多样的，比如：

· 患者和家属担心不尽快手术会耽误治疗，拒绝新辅助。

· 新辅助的临床数据少，在中国适应症没有批准。

· 多学科会诊体系没有建立，内科和外科医生配合不足。

因此，要推动新辅助治疗，一方面需要药物的新辅助治疗适应症被批准，另一方面需要做大量的专业教育，让大家理解新辅助治疗的价值和意义。

说到新辅助治疗的教育，大家需要了解一个新术语，叫“病理学完全缓解（pCR）”。

病理学完全缓解（pCR）：新辅助治疗后，取出样品到显微镜下，恶性肿瘤细胞完全消失。

下图就是一个典型的病理学完全缓解，治疗前穿刺发现很多肿瘤细胞（每个深紫色的点代表一个细胞），在新辅助治疗后，样品取出来一看都消失了。

判断新辅助疗效的一个常用指标，就是病理学完全缓解（pCR）的患者比例。

很多研究显示，使用新辅助治疗后，达到病理学完全缓解（pCR）的患者治疗效果更好，无进展生存期更长。最开始我那位朋友，说她肿瘤完全消失，其实就是达到了病理学完全缓解。

在很多的新辅助临床试验中，都以提高病理学完全缓解的比例作为主要目标：

一般而言，病理学完全缓解率越高，说明新辅助治疗效果越好。

（三）

最近几年，中国上市的新辅助适应症的药物开始增多了。比如，针对HER2 阳性早期乳腺癌患者的新辅助治疗，去年中国药监局批准了“曲妥珠单抗+化疗”的双药方案，今年即将批准“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗”的三药联合方案。

其中，帕妥珠单抗、曲妥珠单抗都是针对HER2阳性乳腺癌的靶向药。这里最关键的一个词，是“HER2阳性”的乳腺癌。

被诊断乳腺癌后，最重要的问题之一，就是要知道到底是哪一种乳腺癌。除了早期和晚期的区别，分子分型也非常重要。

乳腺癌的分子分型怎么做呢？

通过检测乳腺癌细胞是否表达三个重要蛋白：ER（雌激素受体），PR（孕激素受体）和HER2（人表皮生长因子受体）。这三个蛋白表达（阳性或阴性）不同的组合，就决定了乳腺癌的分子亚型：HER2阳性，激素受体阳性，三阴性等。

不同亚型的乳腺癌，最佳治疗药物和方案是截然不同的。被诊断为乳腺癌后，无论早期还是晚期，一定要尽快精准分型，然后接受规范化治疗。这样才能减少复发风险，获得最佳治愈机会。

HER2阳性的乳腺癌，不仅HER2蛋白表达高，而且生长极度依赖于HER2这条致癌信号通路。而帕妥珠单抗，曲妥珠单抗这类针对HER2的靶向药，能抑制这个通路的活性，从而杀死癌细胞，控制肿瘤生长。

说回“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗”的新辅助方案，它为啥能被批准呢？

就因为它能提高病理学完全缓解（pCR）的比例。

对于HER2阳性的早期乳腺癌的新辅助治疗，以前主流的是两药方案（曲妥珠单抗+化疗），有一定的效果，但不够好。帕妥珠单抗的出现带来了新的突破。

在欧美的临床试验中，三药联合进行新辅助治疗，46%的患者肿瘤完全消失了！这些人都达到了病理学完全缓解。

后来的长时间追踪显示，这些病理学完全缓解患者的5年无进展生存比例高达85%。

正因为如此，2013年，美国批准了“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗”的三药方案，成为了HER2阳性早期乳腺癌患者新辅助治疗的标准方案之一。