宫颈锥切后HPV持续感染的焦虑

最近有病人朋友问诊，诉因HPV感染导致宫颈病变，行宫颈锥切治疗后但HPV病毒一直未转阴，焦虑不堪。其实这种情况不少见。先简单总结下， 为何要做宫颈锥切。HPV病毒在正常女性中感染率也高，若病毒长期未能转阴，将导致宫颈细胞病变，发生宫颈上皮内瘤变（CIN）。

病变由轻到重CIN1—->CIN3。因CINII有时病理判断困难，从2014 年开始，世界卫生组织(WHO)将子宫颈上皮内瘤变( CIN1 、 CIN2 、 CIN3)更名为低级别鳞状上皮内病变( HSIL)和高级别鳞状上皮内病变( HSIL)，其中 HSIL 包括 CIN2(P16+)及CIN3。HSIL进展宫颈癌风险高，被认为是宫颈癌癌前病变。目前，临床最常用的治疗方法是子宫颈锥切术，可选择的切除手段包括：子宫颈环形电切除术(LEEP)、冷刀锥切术(cold knife conization, CKC)。

理想的宫颈锥切可以把病变宫颈切除，达到病灶的切除治愈的目的，但是HPV病毒感染状态是不能“锥切”掉的，锥切手术“治病不治毒”，部分病人锥切术后会出现HPV未能转阴，甚至出现长期持续感染，新发HPV感染。显然这种情况下，病灶复发的几率会增加。目前有研究证实HSIL 治疗后发生宫颈癌或阴道癌的风险依然高于普通女性人群，宫颈锥切术治疗后发生病变残留或复发的比例约为 7%-25%。HPV感染就是复发的最主要因素。因此，宫颈锥切后并非万事大吉，HPV仍感染的人群管理更为重要。所以牵扯到两个小问题。

一、宫颈锥切后何时复查HPV

临床上还是能看到随着宫颈病变锥切掉，HPV病毒转阴率会增加的现象。一般锥切后1个月需要复查主要看宫颈术后的愈合情况。这时候不常规查HPV的。那术后第一次复查HPV状态放在何时呢？复查过早，还未能等待病毒还转阴，徒增病人焦虑，过晚复查，可能出现复发。

目前最新的《子宫颈锥切术后高危型人乳头瘤病毒阳性者规范化管理的专家共识》推荐首次随访时间推荐为术后 6 个月。至少需 HPV 检测或联合细胞学联合检测（TCT）。如果在第一次随访结果为HPV阴性，则此后每年进行基于HPV 的检测即可，若连续 3 次阴性，则每 3 年进行HPV 的检测，即使年龄超过65岁仍需坚持随访至少25年。如果首次随访结果为HPV阳性，则采用阴道镜检查和适当的活检（原因及依据：有研究显示HSIL 锥切后首次随访，如果HPV阳性，即使TCT结果正常，患CIN3+的风险仍为 5.8% ，因此直接转诊阴道镜检查）

二、宫颈锥切术后 HPV阳性的预防

有无可预防锥切后HPV阳性的办法呢？答案是肯定的。预防出现这种焦虑的情况出现，有两方面可做。

第一，医生要“切的好”。锥切手术虽小，但要争取完全切除病灶，减少切缘病灶残留率，另外，在术前阴道镜评估时，医生的专注力不应仅聚焦于子宫颈本身，还要警惕阴道和外阴可能同时存在多中心的病变，以免造成治疗的不全面，导致术后 HPV 持续性感染。

第二，患者要“打疫苗”。HPV 自然感染所产生的抗体不足以预防相同型别 HPV 再次感染，宫颈锥切术后， HPV 疫苗对既往HPV 再感染和新获得疫苗型别 HPV 感染的女性均具有显著保护效力。早在2013 年韩国的一项研究对737 例 LEEP 术后女性，接种4价HPV疫苗者与未接种者相比，可显著降低HSIL 病变复发风险。所以指南也推荐适龄女性子宫颈锥切术后接种HPV 疫苗。

个人总结：

宫颈锥切后HPV病毒一直未转阴，焦虑不堪的情形实在是可以理解的，毕竟这种情况会增加复发风险。需要注意的是，锥切结束后并非万事大吉，不闻不问，半年后需复查HPV（不是三个月），复查阳性，无论是新发HPV感染还是原来的HPV持续未转阴，都建议做阴道镜评估。另外，如果患病前未接种HPV疫苗，适龄女性子宫颈锥切术后可接种HPV 疫苗，可以降低HSIL病变复发风险。

参考文献：

2.[J].Gynecol Oncol,2013,130 (2):264-268.

3.[J]. 现代妇产科进展,2021,30 (2):81-91.

该文章来自网络，侵删