重症心衰如何破？一文梳理治疗难点和应对策略

重症心衰死亡率高、预后差，其治疗和管理仍面临着巨大的挑战。体循环淤血、周围组织血液灌注不足、心源性休克、急性肺水肿、继发恶性心律失常是重症心衰患者死亡的主要原因。在第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）上山东大学齐鲁医院心内科季晓平教授对“重症心衰的治疗难点和策略”做了精彩演讲。

季晓平教授首先介绍了难治性心衰和心源性休克的定义。难治性心衰的定义在不断的更新，最新定义是2018年欧洲心脏病学会（ESC）进行的更新：尽管接受了最佳的指南指导的治疗，仍符合严重和持续心力衰竭症状（NYHA III或IV级）、重度心功能不全、肺淤血或体循环淤血（需要使用大剂量静脉利尿剂）、低排血量以及运动耐力严重受损且无法活动等标准。心源性休克定义在不同临床试验和指南中各不相同，目前没有统一的定义。

季晓平教授从血流动力学监测、容量管理、血管活性药物以及非药物治疗四个方面对重症心衰的治疗难点及策略进行演讲。

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血流动力学改变的准确监测

重症心衰患者治疗的难点之一是对血流动力学改变的准确监测，如果不能对血流动力学改变进行准确的监测，就很难进行非常准确的治疗。

图1：血流动力学监测方法

血流动力学的监测方法分为无创性和有创性监测，在有创性监测方面PICCO监测逐渐受到大家的认可和接受。以往的监测是通过压力来估算容量，而PICCO可以直接测量容量，相对来说更准确。指南也推荐有创性血液动力学检查，不管是慢性心衰（如术前评估）还是急性心衰患者（如血流动力学不稳定、病情严重、治疗效果不理想），均推荐有创性血液动力学检查。

图2：有创血流动力学监测

床旁血液动力学监测相对简单，根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为湿、干、冷、暖四种类型评估血液容量情况，以指导临床用药。

图3：血液动力学改变及分类

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容量管理及利尿剂使用

季晓平教授表示，第二个治疗难点是对容量的管理，很多心衰患者治疗效果不好的原因是因为容量管理不佳。因此，应严密监测出入量、生命体征、每日同一时间的体重及组织灌注和充血症状和体征，在应用静脉利尿剂期间每日查血电解质、尿素氮和肌酐。

袢利尿剂是治疗心衰患者充血的基石，是缓解心力衰竭急性发作的首选药物，也是唯一有效控制液体潴留的药物，可以和其他治疗心衰的药物联合应用，但在死亡率方面并没有大规模临床试验证明，只是改善症状的药物。最佳的方法是静脉应用大剂量袢利尿剂，相当于既往口服剂量的2-5倍。研究显示，给药途径（静脉输注或推注）并不影响效果，重要的是坚持大剂量策略，而且大剂量治疗是安全的，可以更快地减轻肺淤血症状。

但在急性失代偿性心力衰竭患者中，长期使用利尿剂可能会产生利尿剂抵抗。针对利尿剂抵抗的处理季晓平教授汇总了7种方法，如果前6种方法都无效，最后一种方法就是超滤。超滤能可控的清除体液、排出钠的总量更多，且无电解质紊乱现象，不激活神经内分泌系统。虽然目前还没有明确哪些患者可以采取超滤及其使用时机，但对于顽固性水肿或利尿剂抵抗的患者，超滤是最后一个法宝。

图4：利尿剂抵抗的处理方法

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正性肌力药物和血管活性药物

在利尿的前提下，还需要使用正性肌力药物和血管活性药物。但正性肌力药物在心衰治疗中的地位有所下降，目前指南并不推荐其作为终末期心衰的常规治疗药物。正性肌力药物可用于心排血量低和有终末期器官功能不全患者的短期治疗（仅低血压被认为是可逆状态，或有MCS/心脏移植计划时）。

对于难治性心衰患者，作为过渡到暂时性MCS、长期MCS或心脏移植的桥梁，正性肌力支持可能是必要的，但出院后不建议长期使用。对于没有进一步在治疗方案选择的患者，持续性正性肌力药物支持是可接受的姑息性治疗措施。

除了左西孟旦，其他正性肌力药物会增加心律失常发生率，长期应用会增加死亡率。左西孟旦是钙增敏剂，通过增加心肌肌钙蛋白C对钙离子的敏感性发挥正性肌力作用。LION-HEART研究显示，间断性使用左西孟旦可显著降低NT-proBNP，心衰再住院率呈降低趋势，且安全性良好，因此左西孟旦在临床中的使用越来越广泛。

血管活性药物在难治性心衰患者，特别是休克患者，也是非常常用的药物。血管活性药物分为血管扩张药物和血管收缩药物，在使用血管活性药物一定要注意不能过度使用，比如发生休克时血压降低，使用收缩血管药物升高血压，升高血压时维持在正常低值，满足重要器官灌注即可，不要追求其恢复到非常理想的水平。去甲肾上腺素致心律失常发生率较低，可作为大多数心源性休克患者缩血管药物之选。

图5：血管活性药物

图6：血管活性药物的使用原则

图7：血管扩张药物应用指征

图8：血管扩张药物重组人BNP的使用

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非药物治疗

对于急性心衰的患者，药物治疗并不能很好地解决现状，而短期机械循环支持（MSC）近年来进展迅速，现在有很多机械辅助装置可以用于终末期心衰、心源性休克的患者。

ECMO是目前国内应用最广泛的手段，而TandemHeart经皮心室辅助装置目前还在试验阶段，没有在全国广泛使用；此外，Impella心室支持系统目前在全国应用也越来越多。Impella是一个轴流泵，可以把左室泵出血液排至主动脉，减轻左室压力。现有研究证实Impella对于心室的支持要比ECMO效果好，安全性也高，可能是难治性心衰、休克患者中较好的选择。

除了这些装置，还有一些其他治疗，比如针对病因的常规心脏手术、心脏移植、长期机械循环支持、姑息治疗、转诊等，是重症心衰患者长期管理的方法。

总 结

重症心衰是临床急危重症，死亡率比较高；

准确的血流动力学监测对于临床精准治疗非常重要；

容量管理是重症心衰管理不佳最常见的原因，根据出入量和电解质调整利尿剂剂量是关键；

血管活性药物、正性肌力药物，应根据心衰类型及血流动力学情况合理选择；

非药物治疗进展较快，临床应用越来越广泛，对难治性终末期心衰往往起到药物治疗难以取得的效果。

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