ALT和AST竟在一夜之间飙升数百倍！表象后的本质值得深思

作者 | 王宇鹏

单位 | 湖南省人民医院检验三科

前言

ALT和AST是肝功能的重要项目，临床上常用速率法进行检测。全自动生化仪的高精密性和光栅的应用，很好地保证了速率法的准确性。

但肝脏、心脏等器官出现严重损伤时，相关酶大量释放入血，浓度常常出现数百甚至上千倍地升高，也导致检测过程中出现底物耗尽，从而出现错误的检测结果[1]。如未引起重视，有可能延误临床诊治，出现更为严重的后果。

如何在临床工作中发现并处理此类问题，是我们检验人员的一项重要技能。近日我在工作中就发现一个这样的案例，记录下来与各位同道分享,如有不当之处，敬请指正。

案例经过

结束了连续几日高强度的工作，今天终于迎来了难得的一天休息。刚吃过早饭，同事的电话就打破了清晨的宁静：“你昨天发的一份生化报告，其ALT和AST结果和今天早上的差别很大，你最好来核查一下。”

放下电话，我仔细追忆着昨日的生化报告，都是按标准流程所发，也并未遇到机器异常报警，心中疑惑万分，我立刻马不停蹄地赶往科室。

来到科室，我翻出了那份报告。

患者男，68岁，患有肝硬化，因右上胸壁痛、腹部胀痛，1月24日下午于急诊科就诊。入院时的生化结果如下图所示。

ALT和AST分别是20.2 U/L和37.4 U/L。除心肌酶和血糖稍高之外，其余并无明显异常，复查血糖后发出报告。次日清晨患者再查生化，结果出现巨大变化：ALT6565U/L，AST20156U/L，短短一夜之间，差距竟然达到数百倍！

案例分析

我瞬间心头一紧，难道昨天的结果真的有问题？按捺住内心的忐忑，我仔细核对了昨天的生化质控和试剂的有效期，ALT和AST的质控最近一个月一直在控，试剂批号也未更换，患者信息也完全一致，致电急诊科，他们也确定了两份标本是同一个患者的。

难道是底物耗尽导致的反应曲线异常？我又调出昨天该标本的反应曲线查看，曲线如下：

ALT和AST的测算是仪器在340nm处连续监测NADH的吸光度的变化，下降的速率与标本中ALT和AST的活力呈正比[2]。

我科用的生化仪，从0点加入标本开始计算，0-1点在反应体系中加入R1试剂，第10点加入R2开始搅拌，选择17至27点的稳定反应阶段测定吸光度的下降速率。

从上图中可以看出，17点至27点，吸光度的变化不大，20.2 U/L的结果应当是准确无疑的。为了保险起见，我继续找出昨天的标本，与灭菌注射用水按1：9比例稀释后，与原标本同时上机复检ALT和AST，同时复检总蛋白、白蛋白和乳酸脱氢酶几个比较稳定的项目作为参照。

复查结果与前次基本无差异，甚至10倍稀释后的结果换算过来的差异也不大，其他三项结果也基本相同。

至此证明，我昨日所发的生化结果是可信的。

但是关于结果巨大差异的疑问却并没有消除。苦思冥想，难道是同事早上做的结果有问题吗？我又找出了该份标本，按上述方法继续复查。结果如下图。

原倍为负值，10倍稀释后也仍旧报警。看来标本浓度的确高。

10倍稀释后的ALT和AST反应曲线也显示，在第10点加入R2试剂后，吸光度迅速下降，还没到等到17点开始，反应就已经结束，吸光度不再变化，这说明体系中的底物已经耗尽。

至此证明，同事的结果也没有问题！

那为什么同一个患者的ALT和AST能在短短10余个小时内出现数百倍的变化？我再次回到报告界面，努力寻找着蛛丝马迹。

突然发现，第二次结果不光是ALT和AST的问题，该患者的总蛋白/白蛋白也下降了20%！而肾功能和心肌酶结果也出现了不同程度的升高，电解质也出现变化。

同时我又调出了该患者的血常规结果，发现血红蛋白竟然也出现了大幅度下降!真是一叶障目不见泰山，过于关注ALT和AST的变化，反而忽略了整体检验指标的差异。

现有结果汇总：

1、该患者谷丙谷草上升数百倍；

2、患者BUN/CR/UA出现不同程度升高；

3、心肌酶变化明显；

4、总蛋白/白蛋白下降，血红蛋白下降，而患者有肝硬化。

因此，初步猜想，患者当天下午入院时右上胸壁痛、腹部胀痛很可能是由于门脉高压导致的消化道出血，而失血性休克引起了全身多器官出现了衰竭，ALT和AST在一夜之间发生巨大变化，可能正是由于肝脏发生了急性衰竭！

于是立刻致电急诊科求证，果不其然，急诊科告知，患者当晚发生休克，病情急转直下，历经数次抢救，一整晚都在用去甲肾上腺素维持，因有消化道出血，第二天已转至消化科。

总结

1、如果出现了异常的结果，一定认真对待，不要大意，宁走十步远，不走一步险。同时，对异常结果应全盘考量，综合判断。

2、遇到不确定的情况，一定要多与临床沟通，了解病情进展，对于准确发送报告有很大的帮助；出现异常结果，在排除了检测方面和标本自身的问题后，应及时告知临床，引起临床对病情变化的注意，以免贻误最佳治疗时机。

3、不同的仪器对于异常结果的处理不一样，比如雅培系列的生化仪出现了吸光度超过限制，会在仪器界面提示报警，但不会有结果传输，LIS端结果为空，促使工作人员返回查看仪器结果；而日立系列，不管是因为底物耗尽，还是脂血溶血造成的结果异常，最终都会有一个结果传给LIS，如果是负值，我们一般都会返回查看曲线；但如果底物未完全耗尽，结果可能是正值，若是没有关注报警信息就很容易遗漏，所以要多与LIS沟通，将仪器报警信息同时传送给LIS端，以警示工作人员，减少此类错误的发生。

专家点评

“透过表象看本质”要求我们用整体的观点观察周围的事物，看清事件背后的结构和各要素之间的互动关系，这句话指导临床医学的诊疗工作也适用，本案例中我们的工作人员通过对同一病人相隔十几个小时结果相差很大的原因进行追溯，同时积极与临床医生进行沟通、查找相关病例，最终找出原因并进行总结，整个过程反映了他高度的责任心和良好的职业素养。

点评专家：湖南省人民医院检验三科主任袁浩（主任技师）

【参考文献】

[1]全自动生化分析仪检测酶活性过程中底物耗尽的监测和处理[J],国际检验医学杂志,2010,31(04),414-415

[2]全国临床检验操作规程[M].第四版.人民卫生出版社，2015.

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