层层推理，一步步揭开你的面纱！

作者：徐奕胜

单位：赣南医学院第二附属医院

案例经过

1月17日临检班，在审核22号血常规结果时发现该患者的平均红细胞体积（MCV）高达123.6fL，如图1，WBC 9.69×109/L，中性粒细胞比率80.1%，淋巴细胞比率13.4%，单核细胞比率5.0%，嗜酸性粒细胞比率1.1%，嗜碱性粒细胞比率0.4%；RBC 2.25×1012/L，HGB 96g/L，MCV 123.6fL，PLT 199×109/L，C-反应蛋白43mg/L。

（图1）

查看患者信息，男，78岁，临床诊断：股骨粗隆间骨折。患者的红细胞与血红蛋白不成比例，HGB/RBC≈43，正常来说HGB/RBC≈30才是基本符合的比例。再者，MCV 123.6fL说明红细胞体积已经非常大了，难道患者自身的脾脏或单核巨噬系统没有进行清除？

调阅细胞散点图，如图2、3，发现与正常的红细胞直方图相比较，患者的RBC直方图明显右移。

（图2）

（图3）

既然有疑问，那就镜下看看吧，行推片染色镜检，如图4、5，图4为低倍镜下，可见分叶核粒细胞较多；图5为多分叶核中性粒细胞。

（图4）

（图5）

结合患者年龄78岁，猜想老年人一般胃肠道吸收利用功能有所下降。一个想法油然而生：巨幼细胞贫血（MA）？于是，在患者结果中备注：镜检可见多分叶核中性粒细胞较多，建议行贫血三项检查，不排除巨幼细胞贫血和骨髓增生异常综合征可能。

考虑到患者刚入院，所做检查并不多，无法综合分析病情。可转念一想，既然有血常规标本，那就一定有生化标本一并送到检验科了。如果是MA，生化结果中的那两个指标一定会升高。标本追踪查询还真找到了生化标本，状态显示已入库，在等待半小时后，患者生化结果出来了，如图6，间接胆红素18.9umol/L，同型半胱氨酸43.69umol/L。

（图6）

所有的线索开始指向巨幼细胞贫血，但最最关键的贫血三项尚无结果，自己依然不放心，电联临床，告知临床结合患者目前血常规指标、形态镜检、生化结果可考虑巨幼细胞贫血。

隔天，自己再次查询患者结果，叶酸9.59nmol/L，维生素B12＜36.90pmol/L，如图7，维生素B12结果已低于检测下限，叶酸仅轻度降低。

（图7）

维生素B12低于检测下限，这极大的引起自己好奇。即便是78岁的年龄，胃肠道的吸收利用功能尚存在一些障碍，但也不至于维生素B12结果低于下限，难道患者的病情没有目前诊断的骨折那么简单？另有隐情？

追踪病例

来不细想，进入电子病历系统，查看病程记录。患者，男，78岁，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限半天”入院。

既往史：有胃癌史，于1995年行胃部分切除手术，有右股骨粗隆间骨折史，于两年前行左股骨粗隆间骨折内固定术。

CT结果：右中肺野小结节，随访；左股骨转子间骨折；右股骨内固定术后；骨盆平片未见明显异常。

初步诊断：左股骨粗隆间骨折。

案例分析

（1）患者以骨折入院，既往有胃部切除史，结合患者血常规大细胞贫血、多分叶核中性粒细胞多见、间接胆红素升高、同型半胱氨酸升高、叶酸及维生素B12均下降，可最终综合分析诊断巨幼细胞贫血（MA）。

（2）巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内DNA合成障碍。本病为大细胞性贫血（MCV增高、MCHC正常），RBC和HGB的下降不平行，RBC减少更明显。

（3）叶酸和维生素B12是同型半胱氨酸代谢过程中的重要辅酶，维生素B12、叶酸分别为同型半胱氨酸变为蛋氨酸的代谢循环中一碳单位的传递体、蛋氨酸合成酶的辅酶。故叶酸或维生素B12缺乏导致Hcy分解代谢障碍，引起Hcy在体内堆积，导致患者Hcy水平增高。[2]

（4）大多数巨幼细胞贫血患者会出现间接胆红素的升高，这主要是由于巨变红细胞有可能发生原位溶血，大量的乳酸脱氢酶会释放入血而升高，可以导致胆红素生成中的旁路途径增加，进而引起间接胆红素的升高。

鉴别诊断

患者血涂片镜检可见多分叶核中性粒细胞，需要与骨髓增生异常综合征（MDS）进行鉴别。

骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、VitB12水平不低且补之无效。而巨细胞贫血中，骨髓呈典型的巨幼样改变，但无其他病态造血表现，叶酸或维生素B12实验性治疗补之有效。[1]

患者维生素B12严重降低，也需要与恶性贫血进行区别，因为由恶性贫血导致的巨幼细胞贫血虽然极少见，但也不能排除。恶性贫血时抗胃壁细胞抗体检测（A–PCA）、抗内因子抗体（A–IFA）均阳性。行胃镜检查时，若有萎缩性胃体炎，也有可能考虑恶性贫血。本案例中，患者均未做该检查，稍显不足之处。

来龙去脉

事后，将整个案例的病情进展梳理一遍后，大致还原了事实的真相。

患者20年前有胃癌史，进行了胃部分切除术，导致了维生素B12长期的吸收障碍，也就说明了为什么维生素B12结果低于检测下限。

叶酸的轻度降低，与平时进食蔬菜补充也有关联，且叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收，虽然与患者的胃部分切除关联不大，但还是受到了部分影响。

最后，由于叶酸和维生素B12的缺乏，导致了血常规中MCV增高、多分叶核中性粒细胞的检见、生化HCY以及DBIL的升高。

总结

认真分析报告单中的指标，挖掘每一个指标背后的含义，查阅其它检查结果，我们总能从中找到一些有价值的线索，再结合临床症状及病例特点，有时我们想不明白的结果或与临床不符的报告，便可将事情的缘由理顺，找到潜藏的“凶手”。

【参考文献】

[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第九版[M].北京:人民卫生出版社,2018:544-546

[2]吴志成,陈娟,白丽霞.血清同型半胱氨酸水平与巨幼细胞性贫血相关研究[J].临床和实验医学杂志,2010,09(14):1067-1068

编辑：小冉 审校：Rose

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