抽丝剥茧，揭开糖尿病酮症酸中毒检验结果的迷局

作者：刘峥

单位：十堰市茅箭区人民医院检验科

糖尿病酮症酸中毒( diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病最常见的严重急性并发症之一，是高血糖危象的一种，严重代谢紊乱导致体内大量酮体蓄积，是以高血糖、酮症酸中毒为主要表现，恶心、呕吐、呼气烂苹果味为特征性表现，以补液和药物治疗为主。

病因

DKA和胰岛素的产生和作用障碍密切相关，胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多是其主要发病机制。根据相关�x究发现糖尿病酮症酸中毒在儿童和30岁以下的男性中较为常见，在1型糖尿病中也更为常见。2型糖尿病也可因为感染、用药或饮食不当及其他疾病诱发糖尿病酮症酸中毒。

典型症状

发病初期，糖尿病多饮、多食、多尿和乏力等症状加重；若病情恶化，2～4天可出现食欲减退、恶心、呕吐、头晕脑胀、精神萎靡嗜睡、呼气烂苹果味；病情进一步加重，可出现严重脱水症状，包括尿量少、皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、脉快而弱、血压下降、四肢冰冷，病情进入危重状态，各种反射目录甚至消失，�缦忠馐赌：�，最终昏迷。少数患者表现为腹痛，应多加注意。

疾病类型

根据酸中毒的程度可分为轻度、中度和重度。

治疗与预后

糖尿病酮症酸中毒为糖尿病急性并发症，具有一定的致死率，故旦发现需立即就医，通过早期诊断和积极正确的治疗一般可以逆转病情，主要有补液、胰岛素和纠正电解质等治疗方式。一般预后较好，但日后仍需积极治疗糖尿病。

某日临检上班中途，9点多，听到旁边同事惊呼一例血气危急值，患者Pco2为12.9mmhg，动脉血Ph更是低至6.820，具体如下图：

很久没遇到这么低的Ph，什么样的病人会有如此酸的Ph呢？好奇心驱使我查看了一下该病人的其他实验室检测结果，具体如下：

血细胞分析

WBC 31.29×109/L，其中中性粒细胞绝对值27.88×109/L，百分比为89.10%；单核细胞绝对值1.55×109/L，计数偏高，百分比在正常范围内；淋巴与嗜酸细胞绝对值计数正常，百分比下降；嗜碱性粒细胞绝对值0.15×109/L升高；红细胞、血小板正常。

电解质检查

血清钾离子6.55mmol/l，钠离子111.50mmol/l，氯离子79.10 mmol/l，总钙1.70mmol/l，血清PH6.86，出现三个危急值，钾、钠、总钙。

生化项目检查

病人血糖34.03mmol/l，总胆固醇6.72mmol/l；心肌酶谱四项乳酸脱氢酶394.00U/L，肌酸激酶2862.0U/L，肌酸激酶同工酶CK-MB262.0U/L，门冬氨酸氨基转移酶81U/L，均升高；肾功能四项尿素氮27.1mmol/l，肌酐187umol/l，血尿酸854.0umol/l，微球蛋白1.68mg/l；肝功能检查碱性磷酸酶183u/l，门冬氨酸氨基转移酶81U/L，其他均正常；C反应蛋白13.07mg/l。

血气分析、电解质检查、血糖均为危急值，其他结果也是异常偏多，究竟是个什么样的病人呢？继续刨根问底，一探究竟。

【病程记录】

患者郝某某，女，68岁，已婚，聋哑人；主诉：发现血糖升高4年余，控制不佳2天，呼吸困难半天；现病史：患者家属代诉于2016年7月因口干多饮多尿来本科就诊，当时测血糖21.17mmol/l，诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，并住院治愈出院。

出院后长期使用胰岛素控制血糖，未正规监测血糖，多次因高血糖危象、2型糖尿病性酮症酸中毒在本科住院治疗，现长期是使用甘精胰岛素针14U、赖脯胰岛素针，早4U中4U晚4U皮下注射控制血糖，未正规监测血糖；半月前曾随机血糖大于10.0mmol/l，2天前测空腹血糖28mmol/l，给予甘精胰岛素14U注射后擅自停止胰岛素治疗。

昨晚起出现烦躁，今日晨起发现有呼吸困难，病程中无发热咳嗽、腹痛腹泻、肢体功能障碍、晕厥，无呕血、黑便，遂由家属急送我院，门诊医师查看并排除新冠肺后以“2型糖尿病酮症酸中毒“收入我科。

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【体格检查】

体温不升，P64次/分，R28次/分，Bp64/29mmHg，sPO288%，神志模糊，稍烦躁，轮椅推入病房，查体欠合作。全身皮肤湿冷，末梢循环差，巩膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，头发分布均匀，双侧瞳孔鼻腔及外耳道通畅，无异常分泌物。口唇苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。颈软，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、压痛，听诊无杂音。

气管居中，胸廓无畸形，肋间隙正常，未触及胸膜摩擦感，呼吸深长，可闻及烂苹果味，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心尖搏动点正常，心界无扩大，心音低钝，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下无压痛，肝、脾肋下未及，无压叩痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区无压痛，肠鸣音减弱。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。

病史同前，床边血糖、血酮体均显示太高测不出数值，内科主任查看患者，并补充问诊及体检后指出，结合患者病史、症状、体征及血糖血酮体结果，考虑高血糖危象、2型糖尿病酮症酸中毒、休克，患者长期血糖控制不良，对其心脑血管、微血管、多器官生理及精神状态均会产生不利影响，易并发脑血管意外、水电解质酸碱平衡紊乱、心律失常、高渗性昏迷、循环功能障碍、消化系统症状、严重感染，警惕休克、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等危及患者生命，告病重，向患者及其家属告知病情严重性及治疗方案，建议患者转上级医院进一步诊治，但患者家属表示拒绝，要求在我院继续治疗并签字，嘱医护加强巡视，密切观察患者病情变化，注意追踪电解质、血气分析结果。

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根据病程记录，已明确病人是以2型糖尿病性酮症酸中毒今天上午清晨入院，已经发生轻度意识障碍.根据酸中毒的程度，很明显是位重度DKA患者。合并病程记录和实验室检查结果，很明显，病人是由于长期血糖控制不良，饮食不当（总胆固醇偏高），擅自停药，体内胰岛素不足，可能还有感染(患者血象白细胞总数及嗜碱性粒细胞升高)，诱发了DKA。

为什么会导致严重的代谢紊乱呢？

这就要从DKA的发病机制说起。众所周知，酮体是脂肪分解成脂肪酸的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分。正常情况下，肝脏可以产生少量酮体，被机体作为能源来利用。所以正常情况下，血酮体浓度很低，尿酮体阴性。当体�纫鹊核叵喽曰蚓�对不足，在饥饿、感染等诱因下血糖明显升高，当血糖大于16.9mmol/L时，大量葡萄糖从尿中排泄，机体可以利用的碳水化合物少，就只能进行脂肪分解来提供能量，导致酮体产生增多。酮体三种成分中的β-羟丁酸、乙酰乙酸都是强酸性物质，强酸性物质大量积就会造成酸中毒，也就是酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒除酸中毒外，还有血糖明显升高、液体大量失、电解质紊乱等症状。这也同时解释了该病人的血气紊乱、电解质紊乱。

根据相关文献，糖尿病酮症酸中毒时Ph值越小，越易造成心肌损害。这可能因糖尿病性酮症酸中毒组织缺氧致代谓紊乱酸中毒时，血液中氢离子(H)增高，影响心肌传导和膜的去极化，使心肌酶谱短暂升高。同时心脏是仅次于脑对缺氧十分敏感的器官，酮症酸中毒时由于血液中红细胞磷酸降低及糖酵解失常，磷酸果糖激酶及磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，2、3一二磷酸甘油酸(2、3-DPG)合成减少，于是与Hb结合而促使氧离解的力量减弱，故血氧离解有困难，引起组织缺氧，进一步加剧心肌缺氧。

而DKA时，机体在高应激状态下，心肌能量需要剧增，能量代谢增强，这些酶合成增加，同时耗氧量也增加，均可使血清酶增高，应激时体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，可进一步引起冠状动脉痉挛与收缩，造成心肌缺血；血循环本身的因素包括血容量降低、心输出量减少、血压降低、心动过速等使心肌供氧不足，缺氧更严重；包括心肌细胞在内的横纹肌溶解可导致肌酸磷酸激酶的升高，特别在>1000IU/L，排除急性心肌梗死、休克、终末期肾病时应考虑横纹肌溶解综合症。本病例中，患者CKMB/CK＝9.2%>5%，应判断为有心肌来源，考虑发生了横纹肌溶解综合症。后期患者通过大量补液、血容量补足、酸中毒纠正、应激状态解除后心肌酶谱均可降至正常。

另外一个疑问又进入我的脑海，DKA患者由于摄入减少及呕吐，渗透性利尿、细胞内外水分转移，血液浓缩补充液体后导致低钾更为常见，本例患者电解质钠、氯、钙大量流失，为何血清钾高达6.55mmol/L？

查阅资料，DKA患者由于脱水严重、血容量减少引起急性肾损伤，导致肾功能减退、肾脏排钾�p少。同时酸中毒也会引起钾离子从细胞�茸�移到细胞外，多方面因素均可造成糖尿病酮症酸中毒时高钾血症。还有一种情况是糖尿病出现慢性并发症，如糖尿病肾病，进展到最后一期的尿毒症期，严重影响肾脏排钾。还有可能是糖尿病肾病患者，虽然肾功能减退，但血钾尚可维持正常。如果再使用具有保钾作用的药物，比如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂以及保钾、利尿药，也可能会引起高钾血症。随着补液、纠正循环血容量不足以及酸中毒的纠正，高钾血症会逐渐纠正。

疑惑慢慢解开，当天中午、下午该患者又连续监测血气分析和电解质，经过临床科室积极救治，患者情况已趋于平稳，具体如下：

下午15:57pm，患者尿液标本送检，尿沉渣结果如下：

此时距离上午第一次送检已间隔6小时，血清钾已初步矫正，故没有出现高钾代酸的反常性碱性尿，但颗粒管型与尿沉渣其他结果再次印证了本案病例DKA的发生与高钾血症的前世今生。

一次偶然的探索，只在于霎那间的回眸。作为检验技师，埋头于实验室，天天和仪器打交道，相比于临床一线的看病诊治、救死扶伤，经常也会产生挫败感。但一个个标本后面，一串串数据面前，我们面对也是一个鲜活的生命。

CNAS-CL02:2012《医学实验室质量和能力认可准则》将医学实验室定义为“以提供人类疾病诊断、管理、预防和治疗或健康评估的相关信息为目的，对来自人体的材料进行生学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学、遗传学或其他检验的实验室，该类实验室也可提供涵盖其各方面活动的咨询服务，包括结果解释和进一步适当的检�说慕ㄒ椤�

“将结果的解释、进一步的检查以及检验项目的咨询服务都归为临床实验室的业务范围，提示临床实验室已经不只是收样本、做检验、发报告的单纯技术工作科室，而应该积极主动地参与到临床疾病的预防、诊断、治疗、预后评估等医疗活动中，加强与临床的沟通和交流，成为为疾病诊疗提供实验室诊断信息的诊断科室。

现代医学的发展，对检验人才提出更高的要求，作为检验技师，不仅要掌握专业技能，更要知其然而知其所以然，抽丝剥茧，这样才能适应现代实验室的发展潮流，为临床提供坚实的后盾。

注：此次案例探究受限于个体数量及样本自身的条件，具有一定的局限性，个人观点，仅供参考。

【参考文献】

[1]糖尿病性酮症酸中毒患者心肌酶谱变化及意义 潘 颖，钟 绍，沈鲜安，朱文华，曹雪明实临床医药杂志Journalo{Clinical MedicineinPractice…006年。第10卷第2期

编辑：小冉 审校：Rose

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