女子咳嗽以为感冒，后天天咯血，医生看到鼻梁上的皮疹：差点误诊

40岁女子，姓关。

家庭主妇。

1周前关女士开始有咳嗽，刚开始以为是着凉感冒了，买了点止咳药吃，效果不好。后来社区医生还给开了几盒抗生素，吃了之后也依然是咳嗽，没有丝毫好转。

3天前的一次咳嗽，竟然咳出了血。这让她大为惊恐。

怎么办？

正常人咳嗽哪有可能咳出血啊，我是不是得重病了。看着纸巾上沾染的血迹，关女士非常紧张。

赶紧上了医院，医生一听说患者有咳血，首先向关女士回忆一下，到底是咳嗽出血，还是呕吐出血，都是从口腔中吐出来的血，但如果是咳血（咯血），那就意味着是呼吸道的疾病，如果是呕吐出血（呕血）那就是消化道的疾病，两者是不同的。

关女士说，肯定是咳嗽出来的，我边咳嗽边出血啊，以前从来没有过这种情况。我一个姨妈以前也有咳血，后来听说是肺结核，前几年已经去世了，我会不会也是肺结核啊，医生。

看得出关女士非常紧张了。

咯血，首先要考虑肺结核，这是正常思维。毕竟肺结核是很常见的导致咯血的原因，但咯血不总是肺结核，还有很多别的疾病会导致咯血呢，比如支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫病等都会导致咯血，一些血液病也会咯血啊，比如白血病、血友病等等。医生跟关女士解释，目的是解除她心里压力。

殊不知这句话更加增加了关女士的惶恐。

肺癌？关女士嘴唇都颤抖了。肺癌会导致咯血，是的，我一个叔公也是肺癌，后来他的确有咳血，也走了好几年了。关女士越想越害怕。

医生没说更多，拿出听诊器，给她听诊了心肺，听起来还好，除了右下肺有少许湿罗音，其他没有明显异常。

本来说拍个胸片看看的，胸片便宜一些，但是咯血必须要做CT，CT才能看得更清晰一些。医生跟关女士说，是不是肺癌、肺结核、支气管扩张等等，做个CT是有帮助的，如果暂时弄不清楚，还要进一步做很多别的检查，要有心理准备。

胸部CT结果很快出来了：双肺多发片状磨玻璃影，双下肺为主。

医生说，这种状况应当住院检查清楚。双肺多发片状磨玻璃影，一般意味着肺内有炎症，但这种炎症是怎么来的到底有多严重，现在也说不好，住呼吸内科进一步诊治吧。

于是办理了入院手续。

入院常规抽血化验，血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标等等基本都是正常的，白细胞计数偏高一点，还有，那就是贫血。关女士的血红蛋白只有89g/L，这属于轻中度贫血了，但从她脸色上也看不出来有明显的贫血貌。

大概跟她化了妆有关，管床医生跟规培医生说。有时候病人化了妆、涂了指甲、口红等等都会影响病情的判断，要更仔细一些。

现在患者有咯血、肺部磨玻璃影、贫血，诊断不明。上级医师查房时候说。你们怎么考虑？问底下几个年轻的医生。

肺结核首先是要考虑的，毕竟患者家里面有肺结核史，又有咯血，但肺结核多数是上肺、肺尖有病灶，而且典型患者会有低热、盗汗、消瘦等表现，她似乎都没有，需要进一步做抗酸杆菌检查、PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体等等检查，必要时还要留取肺泡灌洗液查找肺结核杆菌。管床医生说。

没问题，常规排除肺结核，这些都可以做。上级医师微笑着说。还有呢。

患者问我有没有肺癌可能性。管床医生接着说，我跟她解释了，从现在的片子上看，不支持肺癌，没有肿块，应该这个可能性很低很低，但也不排除会有弥漫性肺泡癌可能，所以完善肿瘤指标、纤支镜检查等等还是有必要的。

还有支气管扩张，如果患者支气管扩张存在，那也会导致咯血，但CT明确看了，没有支气管扩张，所以这个病虽然常见，但并没有在关女士身上发生，也就暂时不考虑了。管床医生说。这几个都是很常见的引起咯血的病因，需要逐个排除。

肺炎也是要考虑的，另外一个医生补充说，患者感染指标偏高一点，早上有一口痰我看了有点偏黄，加上CT所见，也不能排除有肺炎可能性，抗感染治疗还是必须的。

那贫血呢？患者贫血怎么考虑？上级医师继续问。

咯血本身会导致贫血，但患者咯血量不大，引起贫血的可能性不高，可能还是有别的问题，比如女性每个月月经量会不会过大，或者是不是有痔疮等等，都会导致贫血。管床医生说。

关女士听到这里，赶紧补充说，是的，自己的月经量的确偏多一点，可能跟这个有关。

那得请妇科看看，做个妇科B超还是其他别的，了解一下具体原因，别搞不好有子宫肌瘤。上级医师说。

分析就到此，患者目前咯血的原因还不是非常明确，先把上述检查都完善了再说。

用抗生素，覆盖非典型病原体的（比如支原体、衣原体），再用些止血药。上级医师嘱咐说。

结核相关检查都做了，结果也陆续出来了，都是阴性的。

看来不是肺结核。管床医生说。

抗感染治疗了几天，关女士依然有咯血，情况并没有好转，第二天甚至还咯了好大一口血出来，吓了她丈夫一跳。

妇科医生过来会诊了，了解了情况，建议做了妇科B超，结果基本都是正常的，没有子宫肌瘤。而且患者月经量其实不算太多，经量是一次月经的总失血量，正常月经量是20-60ml，超过80ml算是过多，通过更换卫生巾的频率来评估，关女士月经量还属于正常。

贫血应该另有他因。妇科医生说。

痔疮也是有的，偶尔会有些便血，但不严重。关女士自己说。尤其是生了老二以后，有一段时间痔疮非常厉害，出血厉害，但这几年不怎么出血了。

大便常规也留了，潜血试验都是阴性的，这说明患者现在消化道的确没有出血了。

患者只有89g/L的血红蛋白，这个需要好好瞧瞧。上级医师说。

患者虽然有咯血、贫血，但贫血不一定是咯血造成的，可能背后还有一个元凶，这个元凶导致了咯血和贫血。他分析。

继续完善检查，进一步找咯血的病因，毕竟CT有所提示了。

后来又陆续做了纤维支气管镜检查，看到了具体的出血部位。做纤支镜是比较辛苦的，一根5mm粗的管子从鼻腔进入，置入咽喉，通过声门后进入气管，肯定非常难受，所以医生会给患者用些局部麻醉药，减少刺激，但即便如此，关女士还是难受到眼泪飙出来了。

纤支镜下抓取了少许组织送去病理，未见明显异常，没有肿瘤细胞，没有抗酸杆菌（意味着没有结核杆菌）。

一时之间还是不能明确咯血的病因。

关女士还是天天都有咯血，没有缓解的趋势。

头都大了。

这天早上查房，关女士精神比以前差了，言语也不多，估计心里不好受，也担心自己病情。但她见到管床医生后，问有没有一些治疗口腔溃疡的药啊，我这口腔溃疡的毛病又犯了，很痛。

看得出她口腔溃疡真的厉害，因为说话都有点含糊了。

口腔溃疡过几天就好了，用药效果也不是太好。管床医生说。

我得跟别人的不一样，我这一溃疡就是好几个洞，甚至十几个洞都有可能，很夸张的，饭也吃不了，只能喝点粥。经常会溃疡，都好几年了。而且今天有点发热了，早上护士测量了体温，38°C。

管床医生也知道了，护士一大早也跟她说了，9床（关女士）有低热。

让我看看你的溃疡，到底有多厉害。管床医生说。

关女士轻轻张开了嘴巴，果然，口腔内部好几个溃疡灶，大的甚至有将近1cm。

还有，我老婆好像对这个药过敏啊，今天一上这个药，就有点不舒服，刚刚鼻梁这里还起了点皮疹，你看。关女士丈夫指着妻子鼻梁说。

过敏？管床医生疑惑。这个药都用了几天了，要过敏早就过敏了。

但她今天鼻梁这里的确多了一点皮疹。

管床医生也留意到了，患者鼻梁这里有一块红斑，圆形红斑，有点突兀。

那一霎，他恍然大悟。然后给关女士手脚、躯干都看了，其他部位皮疹不明显，就是鼻梁这里有一块皮疹。

瘙痒么？

不痛不痒。关女士说。

关节痛不痛？又问。

草草结束了查房，赶紧回去查阅关女士的检查报告。该死，患者入院的时候没有查风湿免疫一套指标。

赶紧录入医嘱，今天就查。管床医生跟规培医生说。

他想到了什么这么紧张呢？

患者的口腔溃疡、皮疹，给予了管床医生强大的提示！

还有不明原因的贫血！不明原因的咯血！

这一切加起来，似乎跟风湿免疫方面疾病沾边啊！风湿免疫那一套疾病，基本上都会影响全身各组织，尤其是皮肤、关节、粘膜、造血系统等等，另外，患者还有低热呢，这更是强烈提示风湿免疫方面疾病啊。

请示了上级医师后，同意请风湿免疫科医生过来会诊。

风湿免疫科医生过来后，指着患者鼻梁上的皮疹，说这样的皮疹可能是系统性红斑狼疮，但也说不定，只是直觉而已，这样年纪的女性病人，还是要高度警惕的。

完善相关检查吧，风湿免疫一套全查了。会诊医生建议。

2天后结果出来，自身免疫抗体中抗核抗体阳性1:1000颗粒型，胞浆抗体pANCA阳性，抗Sm抗体阳性，补体C3很低，会诊医生说，这提示系统性红斑狼疮正在活动呢。

参照了诊断评分，会诊医生认为诊断系统性红斑狼疮是没问题的。

几个年轻的医生听说咯血的那个患者竟然是系统性红斑狼疮，每个人都瞪大了眼睛，简直不敢相信。上级医生说，不要以为你们在呼吸科，那么来到呼吸科的病人就都是呼吸科的疾病，病人的疾病是不长眼睛的，它们经常乱窜，这就需要我们内科医生要有多学科知识，要时刻有一双锐利的眼睛，把凶手揪出来。

说到这里，上级医师笑了笑，说这次我也看走眼了，没有及时判断出是这个SLE(系统性红斑狼疮）。

众人都被上级医师这句话逗乐了。

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，说白了，就是患者体内免疫系统出现了问题，免疫系统会攻击自己的器官或者组织，导致多系统损害，至于为什么会导致免疫系统出问题，现在还搞不清楚，可能跟基因有关，可能跟环境有关，搞不清楚。所以没办法预防，更加不能彻底治愈。

患者表现出的症状几乎是包罗万象了，而且早期几乎没有典型症状，经常被误诊。内分泌科医生分析说。

多数患者会有发热、皮疹（脸颊、鼻梁处为主，像蝴蝶一样的红斑），蝶形红斑应该是相对比较典型的，但是不总是有。还会有肌肉关节疼痛、肾脏损害、心血管损害、肺炎、胸腔积液等等，少数情况患者会有肺泡炎症剧烈而出血，表现为咯血，关女士的咯血可能跟这个有关。

此外，系统性红斑狼疮患者还会有神经系统表现，比如意识错乱、癫痫、抽搐等等，血液系统方面也会有表现为贫血、血小板减少等等，都是因为炎症破坏导致的。

总之，系统性红斑狼疮的临床表现真的是多种多样，让人眼花缭乱，误诊也是经常发生的。

既然知道是这个病了，能治愈吗？关女士问。

治愈是很困难的，但是很多病人都可以通过合理治疗达到长期缓解的目的，也就是说，带病生存。内分泌科医生解释说，这个要有心理准备，是个持久战。

关女士非常失望。

没有治愈的病，总感觉自己是个病人。

而且有肺泡出血的，预后比较差。内分泌科医生这句话没敢在关女士面前说，而是跟她丈夫说了。这样的情况，死亡率可能会在50%以上。有些可能会因为大出血而导致窒息，发病异常迅速。

听到这样的话，关女士丈夫更紧张了。

患者目前这样的情况比较严重，有肺泡出血，要激素冲击了，用大剂量的激素，尽快把体内的炎症、紊乱的免疫情况压制下来，减少器官损害，才可能有机会。内分泌科医生说。但大剂量激素也会带来很多不良反应，比如胃肠道出血、继发感染等等，是个两难窘境。

但没办法，激素冲击还是得用。他舒了一口气后说。

关女士及其丈夫没有别的办法，只能听医生的。

签字同意激素冲击治疗。

按以前，这样的病人我们都是要沟通好的，别看她现在还能走能动，说不定过几天就要去ICU了，然后就不行了。沟通就靠你们自己了哈。内分泌科医生临走前跟管床医生说。

这的确有压力。

诊断明确，用药清晰，剩下的好像就靠运气了。毕竟疾病都是个体差异的，有些人有效果有些人没效果，这是运气，当然也有可能是医生对疾病的把握还不是100%，否则应该不存在运气成分的。就好像维修手机一样。

可惜的是，人体不是手机，最精密的手机也比不上人体复杂程度的1/100。

幸运的是，经过5天的激素冲击治疗，还有一些免疫抑制剂联合使用，关女士情况有所好转。

首先表现为咯血似乎有所缓解，逐步停止咯血了。

也没发热了。

总体情况还算稳定。

这让所有人都松了一口气。

担心的激素的不良反应并没有发生，这算是运气好了吧。

出院的时候，关女士带了很多药，其中最重要的一个药就是泼尼松，这也是一种激素，口服激素，医生说，这个药要长期用，具体用多久，到时候到风湿免疫科门诊随诊，调整剂量，自己不要擅自停药。你是免疫紊乱了，必须要用这种激素来抑制免疫，否则会有器官损伤的。

关女士虽然这次走运了，但她不是很开心，因为从此以后，她就是个慢性病人了。而且还是一种不可治愈的疾病。

其实也没那么糟糕，很多病人都控制得很好的，要摆正心态。医生说。

病不在你身上，站着说话不腰疼啊。关女士转过身心里默念。

完。

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