NEJM：无创、风险低，稳定胸痛患者诊断冠脉疾病，CT和造影效果相似？

��药明康德内容团队编辑

冠状动脉疾病（CAD）在全球范围内很常见。胸痛、呼吸急促和活动疲劳都可能是慢性或急性疾病的表现。无论是急慢性CAD，都与心梗发作、中风甚至心血管死亡的风险增加有关。

目前，冠状动脉疾病的标准诊断检测是冠状动脉造影（ICA），尽管微创，这仍是一种侵入性检查。在操作的过程中，如检测到患者冠脉狭窄可直接通过支架治疗。然而，也有相当一部分接受冠脉造影的患者，经检查排除了冠脉狭窄或阻塞，从而无需立即治疗。以欧洲导管室数据为例，冠脉造影后无需治疗的比例高达近60%。

那么，对于部分疑似CAD患者，尤其是在管理远期心血管风险方面，更低风险、无创的冠状动脉计算机断层扫描（CT）能否作为冠脉造影的安全替代方案？

《新英格兰医学杂志》（NEJM）近日发表DISCHARGE试验的重要结果。这项研究由欧洲18个国家共31个机构合作参与，对超过3500名患者长达4年的随访表明，对于疑似CAD中度风险的稳定胸痛患者，CT初诊是安全的。相比冠脉造影，经CT检查未确诊CAD，并不会增加患者的主要心血管不良事件发生率。

截图来源：The New England Journal of Medicine

这项试验的牵头学者，柏林夏里特医学院（Charité�CUniversit tsmedizin Berlin）放射学系主任Mar cDewey教授表示，“作为CAD中度风险人群常规临床护理的一部分，这种方法可以得到更广泛的应用。”

柏林夏里特医学院心脏病学和血管学系副主任Henryk Dreger教授补充道，“对于CAD诊断风险较低的患者，CT可以帮助预防不必要的冠脉造影。”

不过，在NEJM同期发表的社论文章中，哈佛医学院JosephLoscalzo博士则提出了更谨慎的见解。他认为，DISCHARGE试验中，CT与冠脉造影有效性相似，“可能是由于血运重建对大多数稳定型心绞痛患者的心血管事件缺乏影响，以及在试验中受益于血运重建的高危患者数量有限。”

他指出，在这项研究中，CT与冠脉造影组内各有25.7%患者被发现阻塞性CAD，而高危解剖结构的发现率分别为13.9%和11.2%。“这些数据提示试验人群患阻塞性CAD的风险实际较低，而不是中等风险。”

图片来源：123RF

这是一项实用随机试验，在阻塞性CAD预测概率中等的稳定胸痛患者中，比较了CT与冠脉造影作为初始诊断成像策略以指导治疗的有效性。患者来自欧洲16个国家共26个临床中心，且原计划接受冠脉造影。患者入组后实际1:1随机分组接受CT或冠脉造影，如未确诊CAD，则将被转诊回到下级医院进行随访。

研究的主要结局标为随访期间的主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性中风）。关键的次要结局指标是与手术相关的并发症和心绞痛。

在所有3561名患者中（平均年龄60岁，其中56.2%为女性），CT组约11%的患者接受了支架植入作为初始治疗，而冠脉造影组为14.4%；两组搭桥手术率分别为2.2%和3.5%。中位随访时间为3.5年，3523名（98.9%）患者完成随访。

结果显示，两组发生主要心血管不良事件相似（HR 0.70；95%CI 0.46-1.07；P=0.10）。随访期间CT组2.1%（38例/1808例）和冠脉造影组3.0%（52例/1753例）。

CT组手术相关的主要并发症发生率更低，相对减少74%（HR 0.26；95%CI 0.13-0.55）。CT组0.5%（9例）患者和ICA组1.9%（33例）患者发生手术相关的主要并发症。

此外，CT组8.8%的患者和ICA组7.5%的患者在最后4周的随访期间报告了心绞痛，没有显著差异（OR 1.17；95%CI 0.92-1.48）。两组患者的生活质量也是相似的。

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