使用肝素造成血栓，血小板减少却不能输注？这里的道理你是否明白……

作者 | 张拓

单位 | 中国医科大学附属第一医院

前 言

肝素类药物是临床上十分常用的抗凝药物，它的应用非常广泛。在肝素类药物使用过程中，有一种少见的现象，值得引起我们注意……

案例描述

一名73岁男性因重症肺炎住院接受静脉抗生素治疗，病情临床稳定。入院以来，他一直接受每天40mg的低分子肝素抗凝治疗。其血小板计数从住院第3天的220×109/L减少到第7天的51×109/L。他的病例应该如何进一步评估和治疗？

案例分析

概况

该案例患者使用肝素后血小板减少的现象，源自于一种比较罕见的肝素类药物使用不良反应――肝素诱导的血小板减少症（Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT）。

与其他血小板减少疾病会导致出血相比，HIT几乎不会导致出血，反而是一种血栓前状态。这种血栓前状态的早期识别非常重要。

无论是首次接受肝素治疗的患者还是再次治疗的患者，HIT的发生是特征性地在肝素治疗开始后的5至10天之间。血小板计数从肝素治疗开始后的最高血小板计数值下降超过50%。

发病机制

血小板因子4（PF4）与肝素形成复合物，促使机体发生免疫反应，产生IgG,IgG与PF4/肝素复合物结合形成新的复合物，刺激血小板活化、聚集、释放更多的PF4、造成血管内皮损伤、刺激单核细胞产生组织因子，增加凝血酶。以上所有的影响都造成机体的凝血反应增强。

图1.肝素诱导的血小板减少症的发病机制

因此，HIT主要的风险是血栓问题，而不是血小板减少所导致的出血。

诊断要点

HIT的诊断是基于血小板计数减少超过50%，或者是肝素治疗开始后5至10天开始出现血栓。

所以，患者血小板计数检查要做到全面、准确。因为HIT通常在第5天至第10天出现，所以在使用肝素第1天之前和第5、7和9天进行血小板计数监测适合于确定大多数HIT患者。

预测HIT

评分系统有助于预测HIT的概率。广泛使用的评分系统是4T评分，它评估四个指标:血小板计数相对下降的程度、血小板计数下降的开始时间、血栓是否形成以及导致血小板减少其他原因存在的可能性。

单项的评分范围为0到2，较高的评分表明HIT的可能性较高。低于4分的总分具有非常高的阴性预测值(97%~99%)，而阳性预测值较低(中间分数为10%~20%[4或5分]，高分为40%~80%[6-8分]。

表1.4T评分系统用于评估肝素诱导的血小板减少症的预测

注意，评分假阴性可能是由于血小板计数值缺失或可能存在导致血小板减少症的其他病因条件。对于血小板计数缺失结果或者共存其他病因条件的患者以及得分为中或高的患者，需要进行实验室检查以排除HIT。

HIT诊疗流程

实验室抗-PF4-肝素酶免疫测定具有极好的阴性预测值(98%至99%)，但阳性预测值较低。所以准确诊断HIT，需要临床症状，血小板计数，评分系统，额外实验室检查综合应用。

图2.HIT临床诊疗流程

HIT治疗

治疗高度怀疑或确诊为HIT患者的关键治疗措施是：立即停止使用肝素(如果仍在使用)，并开始使用治疗剂量的替代抗凝剂。预防剂量不足以补偿大量凝血酶的形成。

替代肝素抗凝治疗药物：阿加曲班、达那肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定。

HIT患者应避免预防性血小板输注。HIT出血的风险很低，这样的输血会增加血栓形成的风险。但是如果发生严重出血或者需要侵入性干预措施或大手术，仍可考虑输注血小板。

案例总结

案例患者住院接受低分子肝素治疗几天后，血小板计数明显下降，下降幅度超过50%。

案例患者合理怀疑HIT

应用评分系统，案例患者得分5分。（血小板计数下降，2；发病时间，2；血栓形成，0；和其他原因的可能性，1）

抗PF4肝素IgG酶免疫测定结果阳性对HIT的诊断是必要的，但不是特异性的。

强阳性试验(OD值，>1.5)或血小板活化试验阳性将有力地支持HIT的诊断，患者为2.8。

在停止使用低分子肝素治疗，使用替代药物抗凝后，患者血小板逐步恢复正常。

参考文献

[1]AndreasGreinacher, M.D.Heparin-Induced Thrombocytopenia.N Engl J Med 373;3nejm.org July 16, 2015.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，《中国医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识（2017）.中国医学杂志2018年2月6日第98卷第6期.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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