低风险肾癌患者出现转移，如何治疗？

患者61岁，四年前曾行左肾切除术，术后病理提示透明细胞癌，有左肾上腺转移。4年后，出现双肺转移，行肺部活检确认肾癌转移。回顾既往的影像发现2年前，就出现了肺部转移。患者肿瘤负荷小，偏惰性。18个月后，出现新的气管旁淋巴结肿大，直径2.0×1.5cm。

对于低风险的患者，开始进行全身治疗，需要考虑些什么？

根据国际转移性RCC数据库联合会（IMDC）风险概况，该患者没有风险因素。对于具有低风险的患者，该患者[将]开始使用酪氨酸激酶抑制剂[TKI]。

在《临床肿瘤学杂志》的一项研究中，患者开始使用舒尼替尼。那么问题是，有多少患者获得了完全缓解[CR]？非常低，只有1％能完全缓解。这样一来，您可以使患者对mRCC的反应良好，并且仍然有一定的疾病负荷。有些患者，我不会进行治疗。如果我要进行治疗，我会选择阿西替尼+派姆单抗，因为CR率较高。

阿西替尼和派姆单抗的数据包括所有病例：高风险，中风险和低风险的患者。仅对高风险和中风险的患者进行了nivolumab/ipilimumab的研究。舒尼替尼在这里也是可能的，因为根据定义，IMDC标准中考虑到了舒尼替尼也可以进行治疗。阿西替尼加派姆单抗/avelumab,或卡博替尼单药用于中高风险的晚期肾癌。

是否考虑在一线治疗中选择卡博替尼之类的TKI？

在卡博替尼试验中，仅[调查]了高危人群和中危人群。我认为可以使用，但是我更依赖于数据。

现在，就舒尼替尼和阿昔替尼+派姆单抗而言，这是一个具有低风险的异质性人群。

具有低风险的患者可能会加重疾病负荷。他们可能是有症状的与无症状的，具有低风险的患者[可能]有1或2个肺部病变。我不会进行治疗，因为他们的疾病很少。另一方面，如果他们有很高的疾病负荷，我将尝试控制癌症。低风险患者接受阿西替尼+派姆单抗有很大争议。总体生存期[OS]危险比超过1.00；在统计上并不重要。

如果患者没有高负荷疾病，而您正在考虑使用舒尼替尼单药治疗，我认为那将是一个不错的选择。我对舒尼替尼的唯一担心是，很少有人会看到舒尼替尼的治疗获得CR。

哪些因素会影响您对低分险mRCC的一线治疗选择？

答案是疾病量。如果我们在1个肺叶中有1个或2个点状灶，则必须考虑采用立体定向放射疗法而非手术进行主要治疗；疾病的数量，无论患者是否年轻，数据都不强，危险比超过1.00，但是您仍然必须考虑采用双重治疗获得CR的患者。

我认为更大的问题是，是否治疗？KEYNOTE-426中低风险患者，OS，无进展生存期[PFS]和总缓解率[ORR]显示OS风险比为1.06；与舒尼替尼相比，阿西替尼+派姆单抗在研究组中无统计学意义。阿西替尼+派姆单抗的ORR为69.6％，有11％的CR率，而舒尼替尼的CR率为6％，因此成为一个艰难的选择。

批准的一线TKI如何比较？二线治疗用什么？

舒尼替尼3期试验将750例患者与干扰素进行了随机比较，并纳入了所有危险因素的患者。舒尼替尼的PFS中位数为11个月，而干扰素的为5个月; 中位OS分别为26.4个月，21.8个月。

然后，我们收到了《新英格兰医学杂志》一篇文章，这是一项非劣效性试验，比较了帕唑帕尼与舒尼替尼，包含所有风险的患者。帕唑帕尼与舒尼替尼，中位PFS分别为8.4个月、9.5个月；中位OS为28.4个月，29.3个月；ORR分别为31％和25％。一旦论文发表，考虑到治疗的不良反应，更多的医生会开始使用帕唑帕尼。该患者一线治疗使用的也是帕唑帕尼。

如果一线治疗失败，我将在二线治疗中使用免疫检查点抑制剂。Nivolumab被批准用于二线治疗。或者使用ipilimumab的nivolumab。