南宁职工医保待遇标准

　　01、门诊特殊慢性病待遇

　　（一）待遇标准

　　1.经批准享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人.月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

　　2.各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全（肾透析）、器官等移植抗排斥免疫调节剂治疗3个门诊特殊慢性病不设统筹基金起付标准，在职人员由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%，不实行单病种年度统筹基金最高支付限额，与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

　　（二）最高支付限额

　　温馨提示：

　　各病种实行统筹基金年度最高支付限额，超度年度最高支付限额以上部分由个人支付。

　　以陆阿姨为例

　　陆阿姨参加了职工基本医疗保险，已享受医疗退休待遇，今年年初获得糖尿病待遇资格，在南宁市某市三级医院门诊医疗费用共计300元，按照南宁市职工基本医疗保险相关政策规定的支付范围划分，发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用200元，按照南宁市职工医保相关政策规定的支付比例计算：

　　基本医疗保险基金支付：

　　200×75%-100（起付线）=50元

　　02、门诊医疗待遇

　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成，用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户，另一部分用于建立统筹基金。个人账户可支付以下项目，超支自理。

　　（一）门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付线标准以及应由个人自付部分费用。

　　（二）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用。

　　（三）购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

　　（四) 挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

　　（五）对在规定办理大额医疗费用应缴未缴的分散居住退休人员从其个人账户中扣减。

　　（六）参保职工医保个人账户资金可用于支付其已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在我市定点医疗机构门诊就医或住院治疗发生的，由个人负担的医疗费用。

　　03、门诊特殊检查、特殊治疗待遇

　　(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上于(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

　　(二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查特殊治疗的，单价200元以上(含200元)、2000元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审批；单价2000元以上(含2000元)的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审核，报医保经办机构审批。

　　(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。

　　04、急诊留观待遇

　　急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

　　（一）起付标准：三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。

　　（二）比例支付：参保人员急诊留观发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。

　　05、住院医疗待遇

　　以王阿姨为例

　　王阿姨参加了职工基本医疗保险，享受医疗退休待遇，今年年初因冠心病在南宁市某三级医院第一次住院10天，医疗费用共计30000元，按照南宁市职工医保相关政策规定的支付范围划分，其中床位费500元、甲类医药费15000元、乙类医药费5000元、丙1类医药费3000元、丙2类医药费5000元、超范围医药费1500元；按照南宁市职工医保相关政策规定的支付比例计算：

　　（1）甲类医药费统筹基金支付：15000×90%=13500元；

　　（2）乙类医药费统筹基金支付：

　　5000元×80%=4000元；

　　（3）丙1类医药费统筹基金支付：

　　3000元×70%=2100元；

　　（4）丙2类医药费统筹基金支付:

　　5000元×55%=2750元；

　　（5）医药自费费用：1500元；

　　符合基金支付的床位费：30元×10天=300元；

　　（6）基金起付标准：600元；

　　（7）基本医疗保险基金支付：（13500+4000+2100+2750+300）-600=22050元。

　　06、异地住院待遇

　　参保人员在异地住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金在统筹地区规定基础上按下列情形降低比例支付。

　　数据来源：