南宁城乡居民医保门诊特殊慢性病待遇最高支付限额

　　城乡居民医保门诊特殊慢性病待遇最高支付限额：

数据来源：

　　申请门诊特殊慢性病治疗卡所需材料：

　　（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；         

　　（二）《南宁市职工/城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》，原件1份；

　　（三）近两年病历资料（可提供疾病诊断证明、出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明）、有确诊意义的检查资料，（其中带*号为主要材料，其余为辅助材料）, 验原件。

　　1.冠心病

　　*（1）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；

　　*（2）心电图检查报告。

　　2.高血压病（非高危组／高危组）

　　（1）高血压病（非高危组）

　　*非同日三次诊室血压记录。

　　（2）高血压病（高危组）

　　*）心脏彩超检查报告；

　　*）肾功能（SCr、BUN）检查报告；

　　③眼底检查报告；

　　④头颅CT或头颅MRI检查报告；

　　⑤胸部X线检查；

　　⑥心电图检查报告。

　　3.糖尿病

　　*（1）两次静脉血糖检查报告:空腹或随机血糖或糖耐量后2小时血糖；

　　*（2）糖化血红蛋白。          

　　4.甲亢

　　*（1）甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；

　　*（2）甲状腺B超。

　　5.慢性肝炎治疗巩固期：

　　*（1）乙肝两对半或丙肝抗体检查报告；

　　*（2）肝炎病毒检查报告（HBV-DNA、HCV-RNA）；

　　*（3）肝功能检测报告；

　　（4）肝脏B超、CT、MRI等影像学报告；

　　（5）肝组织病理检查报告。

　　6.慢性阻塞性肺疾病

　　*（1）胸部X线或CT等影像学检查报告；

　　*（2）肺功能检查报告。

　　7.银屑病

　　*符合以下之一者

　　1.皮肤组织病理检查报告；

　　2.皮肤共聚焦激光扫描显微镜检查；

　　3.皮肤镜。

　　8.严重精神障碍

　　（1）精神分裂症

　　*）抑郁自评量表；

　　*）焦虑自评量表；

　　*）症状自评量表SCL90；

　　*）明尼苏达多项人格测验或埃森克人格测定等心理测验结果；

　　⑤躁狂量表；

　　⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

　　（2）偏执性精神障碍

　　*）抑郁自评量表；

　　*）焦虑自评量表；

　　*）躁狂量表；

　　*）症状自评量表SCL90；

　　*）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

　　⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

　　（3）分裂情感性障碍

　　*）抑郁自评量表

　　*）焦虑自评量表

　　*）躁狂量表

　　*）症状自评量表SCL90

　　*）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果

　　⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。                           

　　（4）双相（情感）障碍

　　*）抑郁自评量表；

　　*）焦虑自评量表；

　　*）躁狂量表；

　　*）症状自评量表SCL90；

　　*）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

　　⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

　　（5）癫痫所致精神障碍

　　*）脑电图；

　　*）头颅CT或MRI；

　　*）抑郁自评量表；

　　*）焦虑自评量表；

　　*）躁狂量表；

　　*）症状自评量表SCL90等心理测验结果；

　　⑦脑脊液检查、血常规、肝肾功能、心电图、等辅助检查报告。

　　（6）精神发育迟滞伴发精神障碍

　　*精韦氏智力量表；

　　*精社会功能缺陷筛查量表；

　　*精日常生活能力量表等心理测验结果；

　　*心头颅CT或MRI、血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等辅助检查报告。

　　9.类风湿性关节炎

　　*（1）类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白检查报告；

　　*（2）关节正位片或MRI等影像学检查报告；

　　*（3）血沉检查报告；

　　*（4）免疫检查报告:补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA、IgG、IgM）；

　　（5）胸片或胸部CT、心电图报告。

　　10.脑血管疾病后遗症期

　　*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和（或）治疗后复查各一份；

　　*（2）神经系统阳性症状和（或）体征。

　　11.系统性红斑狼疮

　　*（1）免疫学检查结果报告：抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4；免疫球蛋白监测等；

　　*（2）血常规检查报告；

　　*（3）尿常规检查报告；

　　（4）24小时尿蛋白定量检查报告；

　　（5）心电图或心脏彩超检查报告；

　　12.帕金森氏综合征

　　*头颅CT或头颅MRI检查报告。

　　13.慢性充血性心力衰竭

　　*（1）心脏彩超检查报告；

　　（2）心电图检查报告。

　　14.肝硬化

　　*（1）肝脏影像学检查报告或肝组织病理检查报告；

　　*（2）肝功能检查报告。

　　15.结核病活动期

　　*（1）痰或肺泡灌洗液、胸水等标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学报告，或病理标本检查报告；

　　*（2）胸片X线或胸部CT检查报告；

　　（3）免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）。

　　16.再生障碍性贫血

　　*（1）血常规检查报告（包括网组织红细胞检查）；

　　*（2）骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。

　　17.肾病综合征

　　 *（1）尿常规检查报告；

　　*（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；

　　*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

　　（4）血脂检查报告；

　　（5）肾功能检查报告。

　　18.癫痫

　　*（1）脑电图检查报告；

　　*（2）头颅MRI或CT检查报告；

　　（3）血常规检查报告。

　　19.脑瘫

　　*（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告；

　　*（2）头颅CT或头颅MRI检查报告；

　　*（3）Gesell（盖赛尔）发育量表。

　　20.重症肌无力

　　*（1）新斯的明试验报告；

　　*（2）胸腺CT或MRI检查报告；

　　*（3）重复神经电刺激检查报告；

　　（4）乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告；

　　（5）单纤维肌电图检查报告。

　　21.风湿性心脏病

　　*（1）心脏彩超检查报告；

　　*（2）胸部X线检查报告；

　　（3）抗链O试验检查报告；

　　（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；

　　（5）血常规检查报告；

　　（6）心电图检查报告。

　　22.肺心病

　　*（1）肺功能检查报告；

　　*（2）胸部X线检查报告；

　　*（3）心脏彩超检查报告；

　　（4）肺血管造影检查报告；

　　（5）心电图检查。

　　23.强直性脊柱炎

　　*（1）骶髂关节影像学检查报告；

　　（2）受累关节影像学检查报告；

　　（3）骶髂关节病理检查报告；

　　（4）血沉、血清C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能检查报告；

　　（5） HLA-B27。

　　24.甲状腺功能减退症

　　*（1）甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；

　　（2）甲状腺B超检查报告；

　　（3）甲状腺摄131碘功能检查报告。

　　25.重型和中间型地中海贫血

　　*（1）血常规检查报告；

　　*（2）地贫基因检查报告；

　　*（3）血红蛋白检查报告。

　　26.血友病

　　*（1）血常规检查报告；

　　*（2）凝血功能四项、因子VIII促凝活性（FVIII:C）或因子IX促凝活性（FIX:C）检查报告；

　　27.慢性肾功能不全（非肾透析／肾透析）

　　*（1）肾脏B超检查报告；

　　*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；

　　（3）电解质（K、Na、CL、Ca、P）检查报告；

　　（4）血常规检查报告；

　　（5）PTH检查报告。

　　28.各种恶性肿瘤

　　病理检查和/或细胞学检查报告， X线、B超、CT、MRI、PET/CT等检查报告或介入诊疗记录及肿瘤标志物等相关的实验室检查结果。

　　29.器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

　　*（1）移植术后患者移植物功能状况评价（移植物功能检查报告）；

　　*（2）抗排斥药物浓度检测（近三个月）；

　　（3）实体器官移植提供彩超等影像学报告（近期）。

　　温馨提示：

　　申请人按要求如实完整填写《南宁市职工∕城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》后，需要由医师签字并加盖定点医疗机构公章哦。